Критериями эффективности здравоохранения и качества оказания медицинской помощи в течение длительного времени считали снижение смертности и увеличение продолжительности жизни пациентов. По мере того, как в экономически развитых странах значительно увеличилась продолжительность жизни, основные ракурсы сместились в направлении эффективности лечения хронических заболеваний и совершенствования профилактических программ. При этом было установлено, что судить об эффективности медицинской помощи больным только на основании динамики продолжительности их жизни недостаточно, необходима оценка не только продолжительности жизни, но и ее качества [1-3].

Категория «качество жизни» характеризуется обобщенностью, всеобщностью, непротиворечивостью, соотносительностью, несинонимичностью и фиксирует единство объективного и субъективного, социального и индивидуального, детерминизма и свободного выбора [4].

По определению М.Б. Лига «в конце XX − начале XXI вв. общество, … вступило в новую цивилизацию, получившую название «цивилизация качества жизни» [5].

В современном мире формируются новые направления изучения качества жизни. К ним относится концептуализация качества жизни, выделение основных аспектов анализа качества жизни, изучение механизмов улучшения качества жизни в различных странах, исследование проблемы управления качеством жизни, а также формирование новой системы управления качеством жизни (Total Quality of Life Management) – «всеобщее управление качеством» [6].

По мнению экспертов ВОЗ, качество жизни – «это индивидуальное соотношение положения в жизни общества в контексте культуры и систем ценности этого общества с целями данного индивидуума, его планами, возможностями и степенью общего неустройства» [7].

В 1995 г. ВОЗ предлагает проект инструмента определения качества жизни (WHOQOL). Вопросник, разработанный ВОЗ, оценивает восприятие людьми своего положения в жизни в контексте культуры и системы ценностей, в которых они живут, и в связи с их целями, ожиданиями, стандартами и заботами [8].

ВОЗ были разработаны основополагающие критерии качества жизни [9, 10]:

– физические (сила, энергия, усталость, боль, дискомфорт, сон, отдых);

– психологические (положительные эмоции, эмоции, мышление, изучение, запоминание, концентрация, самооценка, внешний вид, негативные переживания);

– уровень независимости (повседневная активность, работоспособность, зависимость от лечения и лекарств);

– общественная жизнь (личные взаимоотношения, общественная ценность субъекта, сексуальная активность);

– окружающая среда (благополучие, безопасность, быт, обеспеченность, доступность и качество медицинского и социального обеспечения, доступность информации, возможность обучения и повышения квалификации, досуг, экология).

K. Waloszezyk [11] рассматривает качество жизни как уровень удовлетворения современной цивилизацией справедливых потребностей субъектов. K.I. Dijkers [12] под качеством жизни понимает динамический процесс от осознания социально желательных характеристик жизни до их реализации. F. Zautra и D. Goodhart [13] определили качество жизни как субъективное благополучие, которое свойственно качеству жизненного опыта, оцениваемого как субъективно и объективно, и определяемому оценкой внешних условий. Разработка концепции качества жизни P. Rastogi [14] имеет целью измерение стабильности и жизнеспособности социальных систем. Автор выделяет одиннадцать переменных, среди которых административная эффективность органов управления, темпы экономического роста, уровень образования населения, темпы роста населения» уровень безработицы, оценка населением роли правительства и его способности решать основные социальные проблемы [15].

Куприянова И.Е., В.Я. Семке [16] характеризуют качество жизни как достигаемость желаемого и удовлетворение достигнутым.

В 1958 г. ВОЗ расширила определение понятия здоровья как состояния физического, психического и социального благополучия, а не просто отсутствия болезней.

С 1960-70-х годах в медицинской литературе формировалось мнение о том, что результаты клинических и параклинических методов исследования не представляют полную картину болезни. Было отмечено, что болезнь влияет не только на соматическое состояние человека, но и на его социальное поведения, эмоциональные реакции, часто изменяя его место и роль в социальной жизни, а потому эффективная помощь больному невозможна без всестороннего изучения социальных факторов болезни.

Определение здоровья эволюционировало от понятия физиологического здоровья (отсутствие болезни и физических дефектов) к понятию, включающему состояние душевного и социального благополучия. В определение здоровья вводятся такие понятия как «качество жизни», «продолжительность жизни» [17, 18].

В современной медицине широкое распространение получил термин «качество жизни, связанное со здоровьем» (Health-related quality of life), обозначающее оценку параметров, ассоциированных и не ассоциированных с заболеванием, и позволяющих дифференцированно определить влияние болезни и лечения на психологическое, эмоциональное состояние больного, его социальный статус. Понятие «качество жизни, релевантное здоровью» является многомерным, включает психологическое социальное, физическое и духовное благополучие [19].

Термин качество жизни, релевантный здоровью, впервые появился в «Annals of Internal Medicine» за 1966 г., когда J.R. Elkinton опубликовал редакторскую статью под названием «Медицина и качество жизни», посвященную проблемам трансплантологии [20]. Во введении Elkinton приводит цитату из Френсиса Бэкона: «Задача медицины – лишь настроить удивительную арфу человеческого тела и привести его к гармонии», осуждая современную медицину за то, что при небывалом искусстве «настройки» остаются большие проблемы с «гармонией». Автор спрашивает: «Что же такое гармония внутри человека, гармония между человеком и миром (качество жизни), к которой стремятся пациенты, врачи и общество в целом?».

О приоритетности проблемы изучения качества жизни как в современном обществе, так и в медицине; говорит тот факт, что в 1992 г. ВОЗ положила начало крупномасштабному исследованию – проекту «Качество жизни» с участием представителей исследовательских центров из 15 стран. ВОЗ разработала следующие критерии качества жизни, релевантного здоровью [21].

В соответствии с современной парадигмой, качество жизни пациента является целью лечения пациентов при заболеваниях, не ограничивающих и ограничивающих продолжительность жизни; является единственной целью лечения пациентов в инкурабельной стадии заболевания [22].

Качество жизни, релевантное здоровью, включает оценку физической, функциональной, эмоциональной и социальной сфер [23, 24].

О качестве жизни в медицине стали судить по уровню благополучия и удовлетворенности теми сторонами жизни, на которые влияет болезнь, лечение, а также обусловленное ими ограничение функциональной способности [25]. Показатель «качество жизни» отражает степень адаптации пациента к болезням и возможность выполнения им привычных, соответствующих социально-экономическому статусу, функций [26, 27].

К первым публикациям по оценке качества жизни в медицине относят предпринятую в 1949 году попытку создать шкалу, оценивающую общее состояние онкологических больных, которые прошли химиотерапию, включающую следующие параметры:

– субъективное улучшение состояния, повышение активности, отсутствие боли;

– объективное улучшение состояния по клиническим и лабораторным признакам;

– способность пациента к работе и активности, выраженная в процентах; 4) длительность ремиссии, выживаемость.

Эти шкалы в большей степени имеют отношение к объективной оценке функционального статуса больного, чем к его субъективному состоянию, определение которого в современных исследованиях качества жизни переходят на первый план [28].

Большое количество определений качества жизни указывает на комплексный, многофункциональный характер данного понятия, на его многослойность. Для медицинских наук качество жизни – способность индивидуума функционировать в обществе соответственно своему положению и получать удовлетворение от этого [29]. По определению А.А Новика и соавт., «качество жизни – это интегральная характеристика физического, социального и психологического функционирования больного, основанная на его субъективном восприятии» [30].

В.И. Петров, Н.Н. Седова определили качества жизни как адекватность психосоматического состояния индивида его социальному статусу [31].

Качество жизни – это динамичный параметр, зависящий от течения заболевания, процесса лечения и системы оказания медицинской помощи [32].

Согласно N.К. Wenger, качество жизни, релевантное здоровью – это «удовлетворённость от психосоциальной и других форм деятельности в условиях ограничений, связанных с заболеванием» [33].

L. Salvador-Catula et al [34] рассматривают качество жизни через экономическую стоимость психического здоровья и считают, что качество жизни должно определяться анализом рентабельности, полезной стоимости на ряду с общестатистическими данными (заболеваемость, болезненность, смертность, недееспособность). Интегративным показателем должен явиться разработанный авторами индекс качества соответствия прожитых лет (Quality adjusted life years). По определению EROTC качество жизни, релевантное здоровью, – это характеристика степени воздействия болезни или лечения на ожидаемое физическое, эмоциональное и социальное состояние человека. Увеличение сроков выживания поднимает вопрос не только о том, сколько лет прожила пациентка, но и как она их прожила [35].

По определению K.R. Cohen и D.H. Naughton [36] качество жизни, связанное со здоровьем – это «субъективная оценка людьми влияния их состояния здоровья, а также лечебной и профилактической деятельности здравоохранения на способность достигать и поддерживать общий уровень функционирования, позволяющий идти к намеченным жизненным целям и обусловливающий общее благополучие».

Качество жизни в медицине является интегральным показателем, отражающим степень адаптации человека к болезни и возможность выполнения им привычных функций, соответствующих его социально-экономическому положению [37, 38].

Исследование качества жизни позволяет изучать сложную картину субъективных переживаний больного, вызванных, болезнью и позволяет определить влияние болезни и лечения на соматическое, психологическое, эмоциональное состояние больного. Качество жизни, релевантное здоровью, определяются влиянием заболевания, ограничением его функциональных возможностей, влияние лечения на повседневную жизнедеятельность больного. Качество жизни, релевантное здоровью – это уровень благополучия и удовлетворенности соматически детерминированными аспектами жизни [39].

«Качество жизни» отражает социальное благополучие и соматически детерминированное сокращение социальных ролей, психологическое благополучие, интеллектуальный фон, физическое благополучие и ограничения жизнедеятельности [40]. Подобный подход включает не только динамику заболевания, но и психологическое взаимодействие, полноценное социальное функционирование [41].

Актуальность комплексного и многомерного исследования качества жизни, релевантного здоровью, обусловлена рядом факторов:

•       целесообразность изучения воздействия заболевания на физическое, психологическое и социальное благополучие больного, с возможностью субъективной ею оценки самим пациентом с целью коррекции проводимого лечения и реабилитации;

•       необходимость изучения влияния эффективности современных методов и средств лечения на степень социального благополучия больного, его социальной адаптации;

•       необходимость глубокого анализа качество жизни пациента как одного из важнейших критериев его ремиссии или выздоровления [42];

•       целесообразность разработки современных методов и инструментов индивидуального мониторинга качество жизни, с учетом психофизиологических особенностей пациента;

•       оценка методологической основы и транскультуральной пригодности существующих инструментов измерения качество жизни;

•       необходимость гуманизации медицины в эпоху научно-технического прогресса путем внедрения внеклинических субъективных критериев её эффективности [43].

По мнению В.И. Петрова и Н.Н. Седовой суммарный показатель качества жизни, релевантного здоровью, включает три основных составляющих:

1.      Основные функции организма: толерантность к физической нагрузке, выполнение повседневной работы, интеллектуальную деятельность.

2.      Клинический симптомокомплекс, определяемый основным или сопутствующим заболеванием или его лечением.

3.      Психоэмоциональное состояние, которое находится в прямой зависимости от течения патологического процесса, психологического контакта с врачом и обществом, режима выполнения лечебных и диагностических мероприятий, удовлетворения медицинской помощью [44].

А.А. Новик с соавт. [45] выделяют три основные составляющие концепции качества жизни, связанного со здоровьем: многомерность, субъективность оценки, изменяемость во времени.

Многомерность. Оценка качества жизни позволяет оценить влияние болезни и лечения на состояние здоровья с учетом как связанных, так и не связанных с заболеванием факторов, как комплекс проблем, включающих физическое, психологическое, социальное и духовное благополучие индивида.

Субъективность оценки. В определении качества жизни, связанного со здоровьем, основное внимание составляющей. Участие индивида в оценке своего состояния предоставляет возможность оценить разрыв между биологическим и социально-психическим здоровьем, принять во внимание как позитивные, так и негативные стороны его жизни, составить максимально полную картину болезни и ее последствий.

Изменяемость во времени. В зависимости от состояния здоровья качество жизни изменяется во времени. Данные об этих изменениях обеспечивают эффективный контроль качества медицинской и социальной помощи, а также позволяют осуществлять постоянный мониторинг состояния здоровья при заболевании и в случае необходимости проводить коррекцию программы лечения.

Большое практическое значение имеет использование концепции качества жизни в клинических исследованиях и клинической практике. Анализ и контроль показателей качества жизни, с целью их возможной дальнейшей оптимизации, особенно актуальны для количественной оценки клинических испытаний современных лекарственных препаратов, определения состояния здоровья и удовлетворенности жизнью у пациентов, находящихся в терминальной стадии заболевания и пациентов с хроническими заболеваниями [46, 47].

Качество жизни и социальное функционирование в настоящее время представляются одними из важнейших составляющих оценки состояния больных, страдающих хроническими заболеваниями.