Введение

Лечение и нейрореабилитация больных с очаговым поражением головного мозга вследствие перенесенного инсульта и ЧМТ требует особой единой организационной структуры, которая включает междисциплинарные программы для осуществления лечебно-реабилитационного процесса, позволяющего достичь максимально возможного восстановления и активного социального функционирования [1].

Нейрореабилитация – сложный, патогенетически обоснованный процесс комплексного лечения с обязательным применением методов медицинского, медико-психологического, медико-педагогического и медико-социального воздействия, значение и интенсивность которых меняются в ситуациях болезни [2].

Разработанная программа нейрореабилитации в РФ предполагает:

1. Снижение в современном обществе социального бремени, возникающего в связи с большой распространенностью цереброваскулярных заболеваний ичерепно-мозговой травмы и их последствий, а также иных поражений ЦНС вперинатальном периоде и других возрастных группах;

2. Формирование государственной политики признания нейрореабилитациибольных с очаговым поражением головного мозга в результате инсульта,черепно-мозговой травмы и других заболеваний ЦНС одним изприоритетных направлений медицины и здравоохранения, занимающихпервое место по смертности, тяжести последствий и инвалидности;

3. Качественное улучшение доступной, высококвалифицированноймедицинской междисциплинарной помощи населению при очаговых идругих поражениях центральной нервной системы;

4. Внедрение современных рекомендаций по диагностике, лечению, нейрореабилитации, ведению больных и организации специализированнойнейрореабилитационной помощи в здравоохранении; интеграцию впрактическое здравоохранение отечественного и международного опыта вобласти научных исследований лечения и нейрореабилитации больных[1].

Наиболее сложным направлением нейрореабилитации является реабилитация больных с очаговыми поражениями головного мозга, перспективы которой зависят от степени тяжести патологического процесса, возрастных, гендерных и социально-экономических характеристик больного.

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) – одно из часто встречающихся заболеваний, ее частота составляет в России 400 на 100 тыс. населения.Частота инвалидизации как исхода острой ЧМТ у взрослых при тяжелых травмах составляет 59,1%, травмах средней тяжести – 5,7%, легких травмах – 0,5% [3]. Чаще тяжёлые ЧМТ возникают у лиц трудоспособного возраста – до 45 лет [4].

Актуальность проблемы медико-социальной реабилитации больных с очаговыми поражениями головного мозга в ситуациях болезни связана с высокой распространенностью данной патологии и развитием медицинских технологий, способствующих увеличению продолжительности жизни данной категории больных, которые ранее считались инкурабельными [5].

По мнению ученых, тяжелая ЧМТ – заболевание, восстановление после которого полностью невозможно. M.P. Dijkers утверждает, что не имеет никакого смысла сравнивать человека, перенесшего ЧМТ, с тем человеком, каким он был до травмы, и исключает представление о реабилитации как только о восстановлении функций [6].

Последствия ЧМТ, даже при легкой ее степени, могут впервые проявляться спустя многие годы после перенесенной ЧМТ, будучи при этом не всегда адекватными тяжести течения острого периода ЧМТ и нередко имеющими проградиентное течение [7]. Суб- и декомпенсация могут наступить в отдаленные после ЧМТ сроки [8].

Несмотря на отсутствие неврологического дефицита, у большинства больных в отдаленном периоде ЧМТ легкой степени тяжести формируются стойкие психовегетативные расстройства, дезадаптирующие пострадавших в профессиональной, бытовой сферах, межличностных отношениях [9]. По данным ряда авторов спустя 5-10 лет после ЧМТ 17,9% пострадавших лишаются трудоспособности [3].

Однако, в отличие от тяжелой ЧМТ, после лёгкой и среднетяжелой травмы большинство отдаленных нарушений носит полностью или частично обратимый характер, что обусловливает актуальность скорейшей и полноценной медицинской, социальной и психологической реабилитации пациентов [10].

Больные с последствиями ЧМТ могут быть длительное время, а зачастую и пожизненно, социально не адаптированы, иметь серьезные неврологические и психологические дисфункции [11]. Эти последствия, сопровождающиеся когнитивными, эмоциональными и поведенческими расстройствами, не только нарушают «навыки социальной адаптации», но и в целом снижают трудоспособность и качество жизни пациента [12].

Однако, люди, перенесшие ЧМТ легкой степени или средней степени тяжести, получают услуги по реабилитации значительно реже, чем пациенты, перенесшие тяжелую ЧМТ. Таким образом, ограничиваетсяих возможность восстановить прежнее качество жизни [13].

Многие пациенты, перенесшие ЧМТ, получают ограниченные стационарные услуги по реабилитации. Ещё меньше получают амбулаторную помощь спустя более 2-х или 3-х месяцев после травмы. Пациенты, перенесшие ЧМТ, и их семьи, как правило, либо не знают о доступных услугах по реабилитации, либо не имеют доступа к ним, в том числе из-за ограничений медицинской страховки [6].

Материалы и методы

В Центре медико-социологических исследований г. Саратова с 2016 года проводится исследование удовлетворённости медицинской помощьюпациентов с последствиями черепно-мозговой травмы. В исследование включены на основе случайной выборки 94 респондента трудоспособного возраста (94% мужчин). Черепно-мозговую травму легкой степени перенесли 26% респондентов, черепно-мозговую травму средней степени тяжести – 12%, черепно-мозговую травму тяжелой степени – 62% респондентов. 54% респондентов с последствиями ЧМТ перенесли травму от 1 года до 5 лет назад.

Результаты исследования

Большинство пациентовс последствиями ЧМТ, включенных в исследование,(60,56%) оценивают медицинскую помощь как хорошую, 22,54% - как очень хорошую, 14,08% - как удовлетворительную, и только 1,41% пациентов - как плохую.

Подавляющее большинство пациентов с последствиями ЧМТ в нашем исследовании удовлетворены отношением к ним лечащего врача (80,7%), однако 95,92% пациентов отмечают, что им и их родственникам не оказывалась психологическая поддержка в медицинских организациях.

Только 10,2% пациентов оказывалась помощь специалистом по социальной работе в оформлении документов для установления группы инвалидности, 4,08% пациентов - помощь в быту, 2,04% пациентов - помощь в приобретении лекарственных средств. Эти данные подчеркивают слабое взаимодействие мед. организаций, оказывающих помощь пациентам с последствиями ЧМТ, с органами и организациями системы социальногообслуживания, слабое вовлечение в процесс реабилитации медицинских психологов. Очевидна излишняя медикализация реабилитации пациентов с последствиями черепно-мозговой травмы.

Среди проблем, отмечаемых пациентами, встречающихся при оказании медицинской помощи больным с последствиями черепно-мозговой травмы наиболее частые: большие очереди на приём к врачу (данную проблему отмечают 89,8% пациентов), отсутствие социальной поддержки (77,55%), недостаточное оснащение медицинских организаций (69,39%) и высокая стоимость лекарств (61,22%). Из данной статистики видно, что большинство проблем связано не с квалификацией или отношением медицинского персонала и качеством медицинской помощи, а с организационными проблемами и, опять же, слабым взаимодействием с органами и организациями системы социальногообеспечения.

Большинство пациентов (59,18%) в нашем исследовании отмечают, что медицинская помощь больным с последствиями черепно-мозговой травмы должна оказываться в специализированном центре медицинской реабилитации для пациентов с нарушением функции центральной нервной системы или в стационарном отделении медицинской реабилитации для пациентов с нарушением функций центральной нервной системы (42,86%).

Обсуждение результатов

Программы реабилитации людей, перенесших тяжелую ЧМТ, должны сосредотачиваться на развитии социальной поддержки. Она могла бы снизить частоту отрицательных психосоциальных последствийЧМТ.

Неудовлетворенность пациентов реабилитационной помощью может указывать на недостаточный уровеньухода, не соответствующий потребностям пациента. Удовлетворение реабилитационной помощью зависит от качества ухода.

Удовлетворенность социальной поддержкой имеет тенденцию снижаться со временем. Это может отражать несоответствие социальной поддержки ожиданиям пациента или её малофункциональность[14].

В последние годы в России происходит модернизация системы лечения и нейрореабилитациибольных с последствиями цереброваскулярных заболеваний и травмы: введены в клиническую практику нейрососудистые центры, первичныенейрососудистые отделения, нейрохирургические отделения, разработанапрограмма маршрутизации больных [1].

Контент–анализ нормативно-правовых актов, определяющих организационно–методические основы реабилитации пациентов нейрохирургического профиля, показывает наличие правовой базы, позволяющей организовать в Российской Федерации этапное проведение реабилитации в различных условиях: круглосуточного стационара, дневного стационара, амбулаторно [15].

Заключение

Реабилитация пациентов, перенесших ЧМТ, в современном контексте – мультидисциплинарная проблема, эффективность которой определяется координацией и решением медицинских, социальных, психологических и организационных задач.