Приверженность к лечению пациентов после выписки из стационаров малого города и областного центра: многофакторный анализ характеристик пациента

Год & Том - Выпуск: 
Авторы: 
Булаева Ю.В., Наумова Е.А., Семенова О.Н., Тяпаева А.Р.
Рубрика: 
Тип статьи: 
Резюме: 
Выполнен многофакторный анализ клинико-лабораторных, социо-демографических и личностных факторов пациентов малого города и областного центра в отношении приверженности к лечению. Выявлено, что характеристики, ассоциированные с продолжением или прекращением терапии пациентов изученных стационаров схожи. Перенесенный инфаркт миокарда и информированность пациентов о действиях в экстренной ситуации являются наиболее значимыми факторами, ассоциированными с продолжением приема препаратов.
Цитировать как: 
Булаева Ю.В., Наумова Е.А., Семенова О.Н., Тяпаева А.Р. Приверженность к лечению пациентов после выписки из стационаров малого города и областного центра: многофакторный анализ характеристик пациента. Психосоматические и интегративные исследования 2019; 5: 0403.

 

Введение

Сердечно-сосудистые заболевания остаются основной причиной смертности в России [1]. Важной причиной высокой сердечно-сосудистой смертности является проблема несоблюдения врачебных рекомендаций пациентами на амбулаторном этапе [2,3,4,5,6,7].

Цель исследования провести многофакторный анализ клинико-лабораторных факторов, а также социально-демографических и личностных характеристик, определяющих приверженность к длительной терапии сердечно-сосудистых заболеваний пациентов малого города и областного центра.

Объекты и методы исследования

Работа выполнена на базе терапевтического отделения районной больницы малого города Саратовской области и на базе отделения кардиологии для больных с острым инфарктом миокарда клинической больницы медицинского университета областного центра.

Критерии включения – пациенты с заболеваниями сердечно-сосудистой системы терапевтического отделения районной больницы малого города и отделения кардиологии Клинической больницы им. С.Р. Миротворцева Саратовского ГМУ, подписавшие информированное согласие, не имеющие критериев исключения, старше 18 лет.

Критериями исключения в обеих группах являлись: тяжелая сердечная недостаточность  New York Heart Association (NYHA IV), не корригируемая артериальная гипертония, стенокардия напряжения IV ФК, неконтролируемая бронхиальная астма, обострение хронической обструктивной болезни легких, почечная недостаточность 3б стадии и выше (скорость клубочковой фильтрации менее 45 мл\мин), злоупотребление алкоголем или наркотическими препаратами, тяжелая энцефалопатия любого генеза, любые другие серьезные заболевания, неспособность заполнить анкету.

Анкетирование проводилось после стабилизации состояния больных, за 3-4 дня до выписки из стационара. Большая часть вопросов, включенных в данную анкету уже не раз, использовалась в исследованиях по приверженности к лечению среди пациентов города Саратова [4]. Вопросы анкеты выясняли отношение респондентов к состоянию своего здоровья, желание получать информацию о заболевании, уточняли уровень информированности пациента о проводимой терапии, степень его участия в  процессе назначения терапии,  его удовлетворенность лечением. Также выяснялся характер взаимоотношений с лечащим врачом, причины прекращения длительной лекарственной терапии. Респонденты могли выбирать один или несколько вариантов ответов.

Контрольные звонки выполнялись спустя 12 месяцев после выписки из стационара. Пациентам задавались вопросы о продолжении и прекращении терапии, назначенной в стационаре, о присутствии побочных эффектов принимаемых препаратов, о существенных изменениях в состоянии здоровья за прошедшее время.

Результаты исследования

Было включено 108 пациентов малого города и 70 пациентов областного центра. Через 12 месяцев после выписки продолжили прием препаратов 24 (51%) пациентов областного центра и 27 (36%) пациентов малого города (p<0,05).

Как видно из таблицы 1 среди пациентов областного центра: отсутствие ожирения  (r=0,57), перенесенный инфаркт миокарда  (r=0,68),  профессия умственного труда (r=0,50), оценка сложившихся взаимоотношений с лечащим врачом, как официальные (r=0,44) и информированность о заболевании лишь «какую таблетку принять и куда обратиться за помощью при ухудшении» (r=0,68)  положительно ассоциируются с продолжением лечения через 12 месяцев после выписки из стационара. Напротив, выбор пациентами варианта ответа, что здоровье – это «моя личная забота» (r=-0,78) ассоциировано с прерыванием лечения через 12 месяцев пациентов клинической больницы медицинского университета.

Таблица 1

Результаты корреляционного анализа (коэффициент Gamma, р < 0,05) взаимосвязь изучаемых характеристик и приверженность

Показатели

Областной центр

Малый город

Продолжение терапии

Продолжение терапии

Женский пол

- 0,29

- 0,46

Отсутствие ожирения (ИМТ < 30кг\м2)

0,57

- 0,27

Перенесенный инфаркт миоркада

0,68

0,52

ОНМК в анамнезе

- 0,11

0,74

Сахарный диабет 2 типа

0,20

0,65

Профессия умственного труда

0,50

0,42

Мнение, что правильно постоянно принимать препараты

0,19

0,66

«Здоровье – моя личная забота»

- 0,78

- 0,47

Официальные отношения с врачом стационара

0,45

0,12

Знаю о своем заболевании – «Какие таблетки принять, куда обратиться за помощью при ухудшении»

0,68

0,57


Среди пациентов малого города были выявлены иные положительные ассоциации между приверженностью терапии через 12 месяцев и изучаемыми факторами: перенесенный инфаркт миокарда (r=0,52), сахарный диабет 2 типа (r=0,65), перенесенное ОНМК (r=0,74), профессия умственного труда (r=0,42), мнение, что правильно постоянно принимать препараты (r=0,67), информированность о заболевании «какую таблетку принять и куда обратиться за помощью при ухудшении»  (r=0,57). Женский пол (r=- 0,46), ответ пациента, что здоровье – это личная «моя забота» (r=- 0,47) ассоциированы с прекращением лечения через 12 месяцев среди пациентов районной больницы.

Факторами, с которым была выявленная умеренная и выше ассоциативная связь с продолжением лечения через 12 месяцев среди респондентов обоих стационаров – перенесенный инфаркт миокарда, информированность действиях при возникновении экстренной ситуации.

Обращает на себя внимание стремление пациентов переложить ответственность за собственное здоровье на кого-то другого (лечащего врача или родственников) – единственным фактором, с которым была выявленная сильная ассоциативная связь с прерыванием лечения, как через 6 месяцев, так через 12 месяцев среди респондентов стационара и малого города и областного центра  – выбор при заполнении анкеты варианта, что здоровье – это «моя личная забота».

Следует подчеркнуть гендерные различия в приверженности пациентов малого города – через 12 месяцев более привержены мужчины. Традиционно считается, что женский пол ассоциируется с высокой приверженностью, но нами получены обратные результаты. Это требует дальнейшего изучения, но можно предположить, что данный результат обусловлен участием в процессе лечения супруг этих пациентов (ретроспективно мы прицельно уточняли этот факт в телефонных контактах и действительно, подтвердили имеющуюся гипотезу –  в нашем исследовании практически не было одиноких мужчин, а группа женщин была разнородной по данному параметру), хотя это лишь предположение и оно требует дальнейшего подтверждения. Также необходимо обратить внимание, что зафиксированные позитивные ассоциации между высокой приверженностью и профессией преимущественно умственного труда у пациентов обоих стационаров, лишь вторит множеству опубликованных результатов, отражающих благоприятное сочетание интеллектуального труда и дальнейшего выполнения врачебных рекомендаций [2,3,4,5,7,8].

Пошаговая логистическая регрессия и приверженность к терапии пациентов районной больницы малого города и клинической больницы медицинского университета

Логистическую регрессию следует рассматривать, как закономерное завершение многофакторного анализа изучаемых характеристик.

Нами были изучены все характеристики, протестированы все возможные комбинации факторов, но с приверженностью терапии найдены достоверные взаимосвязи лишь при использовании данных группировок факторов.

При проведении пошаговой логистической регрессии выявлено, что значимое независимое влияние на приверженность длительной лекарственной терапии пациентов малого города и областного центра оказали данные характеристики.

Через 12 месяцев: положительное влияние на приверженность оказывает информированность о действиях пациентов в экстренной ситуации (т.е. ответ анкеты «знаю какую таблетку и когда принимать и куда обращаться за помощью при ухудшении»), перенесённый инфаркт миокарда и убеждённость в правильности постоянного приема препаратов, а отрицательное – мнение, что болезнь – «это катастрофа».

Обращает на себя внимание при выполнении логистического анализа обязательное пребывание в группировке изучаемых факторов информированности о заболевании лишь «какую таблетку принять и куда обратиться за помощью при ухудшении», что в очередной раз подчеркивает важность данного параметра и свидетельствует о патернализме общения в системе «врач-пациент». Как только данная характеристика информированности о болезни, выводилась из исследуемой группировки при проведении пошаговой логистической регрессии сразу же ухудшалась достоверность всей исследуемой совокупности факторов.

Заключение

Лечение пациента в стационаре малого города или областного центра не оказывает прямого влияния на их дальнейшую приверженность. Характеристики, ассоциированные с высокой и низкой приверженностью к терапии респондентов обоих стационаров схожи.

Среди пациентов обоих стационаров из числа множества клинических характеристик – перенесенный инфаркт миокарда, из числа личностных факторов – мнение о правильности постоянного режима приема препаратов и информированность о действиях в экстренной терапии ассоциированы с продолжением приема препаратов. Интересным стало выявление высокой приверженности у мужчин, находившихся на лечении в районной больнице, что является необычным и может стать темой дальнейшего изучения.

Выявленные ассоциации между прекращением терапии и выбором ответа анкеты, что болезнь – это «катастрофа», что свидетельствует о продолжающейся психической подсознательной  борьбе данных пациентов, их пребывание на старте на пути полного осознания своего заболевания, а не его полное приятие [8].

Ответ пациентов на вопрос анкеты, что здоровье – «это моя личная забота» ассоциирован с прекращение приема кардиоваскулярных препаратов через 12 месяцев после выписки из отделения обоих стационаров, что в очередной раз подтверждает патерналистическую модель взаимоотношений в системе «врач-пациент».

Ссылки: 
  1. Здравоохранение в России 2019: Статистический сборник. М.: Росстат 2019: с. 170.
  2. Волнухин А.В. Анализ приверженности пациентов сети негосударственных поликлиник врачебных назначений. Научный журнал 2017; 1(14): 77 – 880.
  3. Диссертация: Наумова Е.А. Определяющие факторы и методы улучшения приверженности пациентов к лечению сердечно-сосудистых заболеваний:  дис. ... док. мед. наук.  Саратов, 2007;  236 с.
  4. Диссертация: Семенова О.Н. Приверженность к лечению пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями: определяющие факторы и способы улучшения при различных видах оказания медицинской помощи: дис. … канд. мед. наук. Саратов, 2018; 195 с.
  5. Напалков  Д.А.,  Соколова А.А.  Приверженность к приему препаратов как основа профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Медицинский совет 2019; (5):  54 – 59. doi.org/10.21518/2079-701X-2019-5-54-59
  6. Шайдюк О.Ю., Кудинова М.А., Таратухин Е.О., Ромашенко О.В. Врач лечит, а больной – лечится? Современные представления о приверженности к терапии пациентов с ишемической болезнью сердца. Российский кардиологический журнал 2017; 9 (149): 104 – 108.
  7. Colantonio L.D., Rosenson R.S., et al.  Adherence to Statin Therapy Among US Adults Between 2007 and 2014.   Am Heart Assoc 2019;  8(8):  1. doi: 10.1161 / JAHA.118.01037
  8. Ястребов  В.С. Проблемы патернализма и партнерства в психиатрии. Психиатрия 2012; 4(56): 7 – 13.
Об авторах: 

Булаева Ю.В. – ассистент кафедры факультетской терапии ФГБОУ ВО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России», адрес: 410012, Саратов, ул. Б.Казачья, д. 112, 19vita@mail.ru.

Наумова Е.А. – д.м.н, профессор кафедры факультетской терапии ФГБОУ ВО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России».

Семенова О.Н. – к.м.н., ассистент кафедры факультетской терапии ФГБОУ ВО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России».

Тяпаева А.Р. – ординатор кафедры факультетской терапии ФГБОУ ВО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России».

Поступила в редакцию 21 октября 2019 г., Принята в печать 07 ноября 2019 г.

English version
Title: 
Adherence to treatment of patients after discharge from hospitals in a small town and regional center: multivariate analysis of patient characteristics
Authors: 
Bulaeva Y.V., Naumova E.A., Semenova O.N., Tyapaeva A.R.
Abstract: 
A multivariate analysis of clinical-laboratory, socio-demographic and personality factors of patients in a small town and a regional center referring to adherence to treatment was performed. It was found that there are similar characteristics associated with the continuation or termination of therapy of patients in the studied hospitals. Suffered Myocardial Infarction and patient awareness of emergency response are the most significant factors associated with continued medication.
Keywords: 
an adherence to therapy, a small town, compliance