Введение
Сердечно-сосудистые заболевания остаются основной причиной смертности в России [1]. Важной причиной высокой сердечно-сосудистой смертности является проблема несоблюдения врачебных рекомендаций пациентами на амбулаторном этапе [2,3,4,5,6,7].
Цель исследования провести многофакторный анализ клинико-лабораторных факторов, а также социально-демографических и личностных характеристик, определяющих приверженность к длительной терапии сердечно-сосудистых заболеваний пациентов малого города и областного центра.
Объекты и методы исследования
Работа выполнена на базе терапевтического отделения районной больницы малого города Саратовской области и на базе отделения кардиологии для больных с острым инфарктом миокарда клинической больницы медицинского университета областного центра.
Критерии включения – пациенты с заболеваниями сердечно-сосудистой системы терапевтического отделения районной больницы малого города и отделения кардиологии Клинической больницы им. С.Р. Миротворцева Саратовского ГМУ, подписавшие информированное согласие, не имеющие критериев исключения, старше 18 лет.
Критериями исключения в обеих группах являлись: тяжелая сердечная недостаточность New York Heart Association (NYHA IV), не корригируемая артериальная гипертония, стенокардия напряжения IV ФК, неконтролируемая бронхиальная астма, обострение хронической обструктивной болезни легких, почечная недостаточность 3б стадии и выше (скорость клубочковой фильтрации менее 45 мл\мин), злоупотребление алкоголем или наркотическими препаратами, тяжелая энцефалопатия любого генеза, любые другие серьезные заболевания, неспособность заполнить анкету.
Анкетирование проводилось после стабилизации состояния больных, за 3-4 дня до выписки из стационара. Большая часть вопросов, включенных в данную анкету уже не раз, использовалась в исследованиях по приверженности к лечению среди пациентов города Саратова [4]. Вопросы анкеты выясняли отношение респондентов к состоянию своего здоровья, желание получать информацию о заболевании, уточняли уровень информированности пациента о проводимой терапии, степень его участия в процессе назначения терапии, его удовлетворенность лечением. Также выяснялся характер взаимоотношений с лечащим врачом, причины прекращения длительной лекарственной терапии. Респонденты могли выбирать один или несколько вариантов ответов.
Контрольные звонки выполнялись спустя 12 месяцев после выписки из стационара. Пациентам задавались вопросы о продолжении и прекращении терапии, назначенной в стационаре, о присутствии побочных эффектов принимаемых препаратов, о существенных изменениях в состоянии здоровья за прошедшее время.
Результаты исследования
Было включено 108 пациентов малого города и 70 пациентов областного центра. Через 12 месяцев после выписки продолжили прием препаратов 24 (51%) пациентов областного центра и 27 (36%) пациентов малого города (p<0,05).
Как видно из таблицы 1 среди пациентов областного центра: отсутствие ожирения (r=0,57), перенесенный инфаркт миокарда (r=0,68), профессия умственного труда (r=0,50), оценка сложившихся взаимоотношений с лечащим врачом, как официальные (r=0,44) и информированность о заболевании лишь «какую таблетку принять и куда обратиться за помощью при ухудшении» (r=0,68) положительно ассоциируются с продолжением лечения через 12 месяцев после выписки из стационара. Напротив, выбор пациентами варианта ответа, что здоровье – это «моя личная забота» (r=-0,78) ассоциировано с прерыванием лечения через 12 месяцев пациентов клинической больницы медицинского университета.
Таблица 1
Результаты корреляционного анализа (коэффициент Gamma, р < 0,05) взаимосвязь изучаемых характеристик и приверженность
Показатели |
Областной центр |
Малый город |
Продолжение терапии |
Продолжение терапии |
|
Женский пол |
- 0,29 |
- 0,46 |
Отсутствие ожирения (ИМТ < 30кг\м2) |
0,57 |
- 0,27 |
Перенесенный инфаркт миоркада |
0,68 |
0,52 |
ОНМК в анамнезе |
- 0,11 |
0,74 |
Сахарный диабет 2 типа |
0,20 |
0,65 |
Профессия умственного труда |
0,50 |
0,42 |
Мнение, что правильно постоянно принимать препараты |
0,19 |
0,66 |
«Здоровье – моя личная забота» |
- 0,78 |
- 0,47 |
Официальные отношения с врачом стационара |
0,45 |
0,12 |
Знаю о своем заболевании – «Какие таблетки принять, куда обратиться за помощью при ухудшении» |
0,68 |
0,57 |
Среди пациентов малого города были выявлены иные положительные ассоциации между приверженностью терапии через 12 месяцев и изучаемыми факторами: перенесенный инфаркт миокарда (r=0,52), сахарный диабет 2 типа (r=0,65), перенесенное ОНМК (r=0,74), профессия умственного труда (r=0,42), мнение, что правильно постоянно принимать препараты (r=0,67), информированность о заболевании «какую таблетку принять и куда обратиться за помощью при ухудшении» (r=0,57). Женский пол (r=- 0,46), ответ пациента, что здоровье – это личная «моя забота» (r=- 0,47) ассоциированы с прекращением лечения через 12 месяцев среди пациентов районной больницы.
Факторами, с которым была выявленная умеренная и выше ассоциативная связь с продолжением лечения через 12 месяцев среди респондентов обоих стационаров – перенесенный инфаркт миокарда, информированность действиях при возникновении экстренной ситуации.
Обращает на себя внимание стремление пациентов переложить ответственность за собственное здоровье на кого-то другого (лечащего врача или родственников) – единственным фактором, с которым была выявленная сильная ассоциативная связь с прерыванием лечения, как через 6 месяцев, так через 12 месяцев среди респондентов стационара и малого города и областного центра – выбор при заполнении анкеты варианта, что здоровье – это «моя личная забота».
Следует подчеркнуть гендерные различия в приверженности пациентов малого города – через 12 месяцев более привержены мужчины. Традиционно считается, что женский пол ассоциируется с высокой приверженностью, но нами получены обратные результаты. Это требует дальнейшего изучения, но можно предположить, что данный результат обусловлен участием в процессе лечения супруг этих пациентов (ретроспективно мы прицельно уточняли этот факт в телефонных контактах и действительно, подтвердили имеющуюся гипотезу – в нашем исследовании практически не было одиноких мужчин, а группа женщин была разнородной по данному параметру), хотя это лишь предположение и оно требует дальнейшего подтверждения. Также необходимо обратить внимание, что зафиксированные позитивные ассоциации между высокой приверженностью и профессией преимущественно умственного труда у пациентов обоих стационаров, лишь вторит множеству опубликованных результатов, отражающих благоприятное сочетание интеллектуального труда и дальнейшего выполнения врачебных рекомендаций [2,3,4,5,7,8].
Пошаговая логистическая регрессия и приверженность к терапии пациентов районной больницы малого города и клинической больницы медицинского университета
Логистическую регрессию следует рассматривать, как закономерное завершение многофакторного анализа изучаемых характеристик.
Нами были изучены все характеристики, протестированы все возможные комбинации факторов, но с приверженностью терапии найдены достоверные взаимосвязи лишь при использовании данных группировок факторов.
При проведении пошаговой логистической регрессии выявлено, что значимое независимое влияние на приверженность длительной лекарственной терапии пациентов малого города и областного центра оказали данные характеристики.
Через 12 месяцев: положительное влияние на приверженность оказывает информированность о действиях пациентов в экстренной ситуации (т.е. ответ анкеты «знаю какую таблетку и когда принимать и куда обращаться за помощью при ухудшении»), перенесённый инфаркт миокарда и убеждённость в правильности постоянного приема препаратов, а отрицательное – мнение, что болезнь – «это катастрофа».
Обращает на себя внимание при выполнении логистического анализа обязательное пребывание в группировке изучаемых факторов информированности о заболевании лишь «какую таблетку принять и куда обратиться за помощью при ухудшении», что в очередной раз подчеркивает важность данного параметра и свидетельствует о патернализме общения в системе «врач-пациент». Как только данная характеристика информированности о болезни, выводилась из исследуемой группировки при проведении пошаговой логистической регрессии сразу же ухудшалась достоверность всей исследуемой совокупности факторов.
Заключение
Лечение пациента в стационаре малого города или областного центра не оказывает прямого влияния на их дальнейшую приверженность. Характеристики, ассоциированные с высокой и низкой приверженностью к терапии респондентов обоих стационаров схожи.
Среди пациентов обоих стационаров из числа множества клинических характеристик – перенесенный инфаркт миокарда, из числа личностных факторов – мнение о правильности постоянного режима приема препаратов и информированность о действиях в экстренной терапии ассоциированы с продолжением приема препаратов. Интересным стало выявление высокой приверженности у мужчин, находившихся на лечении в районной больнице, что является необычным и может стать темой дальнейшего изучения.
Выявленные ассоциации между прекращением терапии и выбором ответа анкеты, что болезнь – это «катастрофа», что свидетельствует о продолжающейся психической подсознательной борьбе данных пациентов, их пребывание на старте на пути полного осознания своего заболевания, а не его полное приятие [8].
Ответ пациентов на вопрос анкеты, что здоровье – «это моя личная забота» ассоциирован с прекращение приема кардиоваскулярных препаратов через 12 месяцев после выписки из отделения обоих стационаров, что в очередной раз подтверждает патерналистическую модель взаимоотношений в системе «врач-пациент».
- Здравоохранение в России 2019: Статистический сборник. М.: Росстат 2019: с. 170.
- Волнухин А.В. Анализ приверженности пациентов сети негосударственных поликлиник врачебных назначений. Научный журнал 2017; 1(14): 77 – 880.
- Диссертация: Наумова Е.А. Определяющие факторы и методы улучшения приверженности пациентов к лечению сердечно-сосудистых заболеваний: дис. ... док. мед. наук. Саратов, 2007; 236 с.
- Диссертация: Семенова О.Н. Приверженность к лечению пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями: определяющие факторы и способы улучшения при различных видах оказания медицинской помощи: дис. … канд. мед. наук. Саратов, 2018; 195 с.
- Напалков Д.А., Соколова А.А. Приверженность к приему препаратов как основа профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Медицинский совет 2019; (5): 54 – 59. doi.org/10.21518/2079-701X-2019-5-54-59
- Шайдюк О.Ю., Кудинова М.А., Таратухин Е.О., Ромашенко О.В. Врач лечит, а больной – лечится? Современные представления о приверженности к терапии пациентов с ишемической болезнью сердца. Российский кардиологический журнал 2017; 9 (149): 104 – 108.
- Colantonio L.D., Rosenson R.S., et al. Adherence to Statin Therapy Among US Adults Between 2007 and 2014. Am Heart Assoc 2019; 8(8): 1. doi: 10.1161 / JAHA.118.01037
- Ястребов В.С. Проблемы патернализма и партнерства в психиатрии. Психиатрия 2012; 4(56): 7 – 13.
Поступила в редакцию 21 октября 2019 г., Принята в печать 07 ноября 2019 г.