Введение
Различные клинические факторы (тяжесть заболевания, перенесенный инфаркт, коморбидность) [1,2,3], социально-демографические (пол, возраст, образование) [3,4], психологические характеристики пациента (наличие тревоги и депрессии, локус контроля, внутренняя картина болезни, тип темперамента, копинг-стратегии, самоотношение, враждебность, когнитивный дефицит) [5,6,7] и психологические черты врача (эмпатия, эмоциональное выгорание, стиль общения врача, ведущие жизненные ценности) [5] часто изучались в плане их влияния на приверженность, но система врач-пациент - многомерная структура, компоненты которой, несомненно, как на сознательном, так и не на осознанном уровне могут влиять на приверженность к лечению, в связи с чем вытекает необходимость комплексного анализа максимального количества факторов одновременно.
Целью данной работы явилась оценка комплексного влияния клинических, психоэмоциональных, социальных характеристик пациента и социальных, психоэмоциональных характеристик их лечащих врачей на приверженность пациента к длительному приему медикаментов после выписки из кардиологического стационара.
Материалы и методы
В исследование включались все пациенты, госпитализированные в кардиологический стационар в связи с декомпенсацией сердечно-сосудистых заболеваний, и согласившиеся принять участие в опросе. Часть вопросов была взята из стандартных опросников, на основании которых на протяжении многих лет на базе Клинической больницы изучалась приверженность к лечению пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями [1,5]. Часть вопросов (и вариантов ответов на них) была составлена по результатам проведенных нами качественных исследований: серий фокус-групп с различными пациентами и их лечащими врачами [8]. Критериям включения соответствовало 210 пациентов, согласилось заполнить опросник 120, заполнили практически полностью 70 пациентов. Учитывались клинико-демографические, лабораторно-инструментальные (таблица 1) и социальные факторы пациента (уровень образования, профессия, социальная категория, материальный доход по мнению самого пациента, материальное положение, ежемесячная трата на лекарственные препараты, знание иностранных языков и пребывание за границей).
Таблица 1
Клинико-лабораторные и демографические характеристики
|
Характеристика |
n=70 |
|
|
Возраст |
Мужчины ≥ 60 лет, женщины ≥ 55 лет |
58 (82,9%) |
|
Пол |
Мужской |
40 (57,1%) |
|
Факторы риска |
Курение |
12 (17,1%) |
|
Ожирение |
64 (91,4%) |
|
|
Порядок поступления |
В экстренном порядке |
62 (88,6%) |
|
Повторно в данном году |
24 (34,3%) |
|
|
Клиническая характеристика по сердечно-сосудистой патологии и факторам риска |
Артериальная гипертония |
62 (88,6%) |
|
Гипертонические кризы |
54 (77,1%) |
|
|
Стенокардия напряжения I-III ФК |
54 (77,1%) |
|
|
Инфаркт миокарда |
24 (34,3%) |
|
|
Инсульт |
12 (17,1%) |
|
|
Хроническая сердечная недостаточность I-III ФК |
52 (74,3%) |
|
|
Сахарный диабет |
12 (17,1%) |
|
|
Нарушения ритма |
30 (42,8%) |
|
|
Желудочковая экстрасистолия |
12(17,1%) |
|
|
Фибрилляция предсердий |
18 (25,7%) |
|
|
Лабораторно инструментальные показатели |
ОХС > 4 ммоль/л |
48 (68,6%) |
|
ЛПНП > = 1,5 ммоль/л |
44 (62,8%) |
|
|
ЛПВП (мужчины < 1, женщины < 1,2 ммоль/л) |
20 (28,6%) |
|
|
ТГ > = 1,7 ммоль/л |
20 (28,6%) |
|
|
Глюкоза натощак > 7,0 ммоль/л |
12 (17,1%) |
|
|
Хроническая болезнь почек (GFR < 60 ml/min) |
16(22,8%) |
|
|
ГЛЖ (ИМMЛЖ ≥ 125/110 г/м2 мужчины/женщины) |
26(37,1%) |
|
|
Фракция выброса левого желудочка < 40% |
8 (11,4%) |
|
Исследование проводилось на базе отделения кардиологии КБ им. С.Р. Миротворцева СГМУ. Сотрудники отделения являлись лечащими врачами, изучаемых нами пациентов. Участвовал 21 врач, медиана возраста 41 год, характеристики приведены в таблице 2.
Таблица 2
Общая характеристика врачей
|
Признак |
Кол-во человек (n=21) |
Процентный состав |
||
|
Пол |
Мужчины |
8 |
38,1 |
|
|
Состоят в браке |
18 |
85,7 |
||
|
Есть дети |
17 |
81 |
||
|
Стаж работы более 15 лет |
19 |
90,5 |
||
|
Сотрудники кафедры СГМУ |
6 |
28,6 |
||
|
Участвуют в клинических исследованиях |
19 |
90,5 |
||
|
Материальный доход (по мнению самого врача) |
Ниже среднего |
7 |
33,3 |
|
|
Средний |
12 |
57,1 |
||
|
Выше среднего |
0 |
0 |
||
|
Высокий |
1 |
4,8 |
||
|
Материальное положение /доход на одного члена семьи в месяц |
< 10 тысяч рублей |
3 |
14,3 |
|
|
10-25 тысяч рублей |
14 |
66,6 |
||
|
>25 тысяч рублей |
4 |
19 |
||
|
Знают один/несколько |
10 |
47,6 |
||
|
Поездки за границу |
Нет |
5 |
23,8 |
|
|
Да, пару раз |
6 |
2,6 |
||
|
5-10 раз |
3 |
33,3 |
||
|
Часто |
4 |
14,2 |
||
Для определения взаимосвязи психологических факторов и приверженности к лечению сердечно-сосудистых заболеваний использовались психодиагностические тесты, предложенные как пациентам, так и их лечащим врачам. С целью определения наличия и степени выраженности когнитивных расстройств использовалась краткая шкала оценки психического статуса MMSE [9]. Для измерения мотивации достижения применялась модификация теста-опросника А. Мехрабиана (Mehrabian Achieving Tendency Scale, MATS), предложенная М.Ш. Магомед-Эминовым [10]. Агрессивность определялась по опроснику Басса-Дарки (BDHI) [11]. Для определения способности к саморазвитию и самообразованию использовалась методика «Оценка способностей к саморазвитию и самообразованию» [12]. Уровень эмоционального интеллекта определялся с помощью методики Н. Холла (Emotional Intelligence Self Evaluation) [13]. Диагностика индивидуальной саморегуляции с помощью многошкальной опросной методики В.И. Моросановой "Стиль саморегуляции поведения" (ССПМ) [14]. В качестве скринингового теста на определение вредного питьевого поведения применялся тест-опросник ВОЗ «The Alcohol Use Disorders Identification Test» [15].
Контрольные звонки (по специальным формам-опросникам) [1] осуществляли через 6 и 12 месяцев после выписки пациента из стационара. Пациентов спрашивали о продолжении терапии, назначенной им в стационаре, о регулярности приема препаратов, о частоте пропусков, о побочных эффектах со стороны принимаемых препаратов, о существенных изменениях в состоянии здоровья за прошедшее время (гипертонические кризы, эпизоды острого коронарного синдрома, декомпенсации хронической сердечной недостаточности, пароксизмальных нарушений ритма, повторные госпитализации, обострение других хронических заболеваний) и изменениях в личной жизни, изменениях их физического и эмоционального самочувствия за прошедшее время. Также изучалась субъективная оценка пациентом своего самочувствия.
Для обработки материала использовались программы Excell (пакет программ Microsoft Office 2003-2016) и пакет программ Statisticа 8.0 (Statsoft Inc., США). Применялись метод кросс-табуляции (построение таблиц абсолютных частот парных наблюдений) с применением критерия χ2, методы вариационной статистики с использованием непараметрического корреляционного анализа (коэффициенты Kendall, Gamma), пошаговой логистической регрессии. Как статистически значимые результаты рассматривались данные с достоверностью р<0,05.
Результаты и обсуждение
Через 6 месяцев после выписки из стационара удалось связаться по телефону с 52(74,3%) пациентами, через 12 месяцев с 48(68,5%). В ходе опроса через 6 месяцев 19% опрошенных заявили, что прекратили прием всех препаратов, через 12 месяцев – 14%, продолжили терапию в полном объеме через 6 месяцев 53,8% и 50% через 12 месяцев.
Влияние клинико-демографических характеристик пациентов. С продолжением терапии ассоциировались мужской пол (p=0,08220), перенесенный инфаркт миокарда (p=0,003), нарушения ритма (p=0,004), фибрилляция предсердий (р=0,07), поступление в стационар по поводу нестабильной стенокардии (p=0,005), избыток массы тела (p=0,036) и нарушенная толерантность к углеводам на момент проведения опроса (p=0,046). Гипергликемия натощак > 7ммоль/л (p=0,076), гипертриглицеридемия (p=0,005), выявленная гипертрофия левого желудочка (p=0,003), перенесенный инсульт (p=0,016) ассоциировались с прекращением терапии.
Влияние социальных характеристик пациентов. Выявлена взаимосвязь между продолжением терапии и профессией умственного труда (p=0,04), средним специальным образованием (p=0,02), поездками за границу (p=0,03), инвалидностью (р=0,04) и тратой на лекарственные препараты 1,5-5 тыс.руб. в месяц (p=0,007).
Факторы, ассоциирующие с прекращением терапии на протяжении всего периода наблюдения – трата на лечение <1,5-3 и >5-10 тыс. руб. в месяц (p<0,05). Не знающие иностранного языка пациенты чаще прекращали лечение через 6 месяцев (р=0,018), работающие пациенты - через 12 месяцев (р=0,03).
Влияние социально-демографических характеристик врача. Пациенты врача, имеющего материальный доход ниже среднего, продолжали терапию через 6 месяцев, и наоборот, при высоком материальном положении врача, прекращали (p=0,05). Знание врачом иностранных языков повлияло на продолжение терапии как через 6 (р=0,05), так и 12 месяцев (р=0,09). Пациенты достоверно чаще продолжили терапию после выписки, если их лечащий врач ни разу не бывал за границей (р=0,04).
Влияние психологических характеристик пациента. Взаимосвязь с продолжением терапии среди изучаемых психологических характеристик пациентов продемонстрировали мотивация избегать неудачу (p=0,02), высокая агрессивность (p=0,07), уровень саморазвития ниже среднего (p=0,001), средняя эмоциональная осведомленность (p=0,02), средняя самомотивация (p=0,03), средняя и высокая эмпатия (p=0,03), низкая способность к управлению своими эмоциями (p=0,07), высокий интегративный уровень эмоционального интеллекта (p=0,01), умение программировать (r=0,30, p<0,05) и моделировать свои действия (r=0,24,p<0,05). Такие психологические характеристики пациента, как легкая деменция (p=0,04), очень низкий уровень способности к саморазвитию и самообразованию (p=0,02), низкая эмпатия (p=0,05) взаимосвязаны с прекращением терапии.
Влияние психологических характеристик врача. Нормальная агрессивность врача (p=0,01), его средняя эмоциональная осведомленность (р=0,04), высокий уровень программирования действий (р=0,03), признание своего вредного питьевого поведения (p=0,05) ассоциировались с продолжением терапии пациентами. Если у врача встречались такие характеристики, как низкий уровень агрессивности (p=0,01), высокая самомотивация (р=0,09) средний (не низкий) уровень эмпатии (p=0,04), низкий уровень оценивания результатов своей деятельности (р=0,02), их пациенты прекращали лечение.
Изменения в состоянии пациента и «конечные точки». Частота повторных госпитализаций через 6 составила 19,2%, через 12 месяцев 54,1%. При проведении корреляции между возникновением «конечных точек» и продолжением выявлены взаимосвязи, представленные в таблице 3. Отмечается значимо большее количество вызовов скорой медицинской помощи для пациентов, принимающих лекарственные препараты нерегулярно (p=0,035) и прекративших терапию (p=0,082). Самостоятельная коррекция доз пациентами приводила к повторным госпитализациям через 6 (p=0,007) и 12 месяцев (p=0,001) после выписки из кардиологического стационара, к изменениям в состоянии здоровья (p=0,001) и изменениям в личной жизни (p=0,004). Пациенты, которые не проводили корректировку лечения, отметили улучшение физического и эмоционального самочувствия (p=0,010). При проведении корреляции было отмечено, что постоянный прием именно в-блокаторов ассоциирован с меньшим числом госпитализаций (r= - 0,61) и неблагоприятных изменениях в состоянии, не требующих госпитализации (r= - 0,88).
Для уточнения силы выявленных связей между отдельными клиническими демографическими, психологическими факторами пациента, социально-демографическими, психологическими характеристиками его врача и постоянным приемом лекарственных препаратов был проведен анализ с помощью логистической регрессии (таблица 4 и таблица 5).
Таблица 3
Взаимосвязь выявления «конечных точек» с продолжением и регулярностью терапии через 6 и 12 месяцев после выписки из стационара (Gamma, p <0,05)
|
«Конечные точки» |
Продолжили лечение |
Принимали препараты регулярно
|
||
|
Через 6 месяцев
|
Через 12 месяцев |
Через 6 месяцев |
Через 12 месяцев |
|
|
Происходили изменения в личной жизни |
- 0,57* |
0,00 |
0,30 |
- 0,04 |
|
Повторные госпитализации |
0,20 |
- 0,57* |
- 0,02 |
- 0,02 |
|
Неблагоприятные изменения в состоянии (гипертонические кризы, острый коронарный синдром, нарушения ритма) без госпитализации |
- 0,15
|
- 0,16 |
-0,27 |
0,04 |
|
Отмечали побочные эффекты |
- 0,95* |
0,37 |
0,33 |
-0,02 |
|
Улучшилось физическое состояние |
0,57* |
0,42* |
0,34* |
0,05 |
|
Улучшилось эмоциональное состояние |
0,53* |
0,45* |
0,24 |
- 0,01 |
|
Улучшилось самочувствие |
0,06 |
- 0,06 |
0,04 |
0,34 |
|
Удовлетворенность от лечения в настоящее время |
0,50* |
0,06 |
-0,04 |
-0,03 |
Примечания: * - р <0,05
Таблица 4
Результаты пошаговой логистической регрессии через 6 месяцев после выписки из стационара (р = 0,0002)
|
Признак |
Оценка параметра |
Стандартная ошибка |
Хи-квадрат Вальда |
p-level |
ОШ |
+ 95% CL |
- 95% CL |
|
Перенесенный ИМ |
7,808141 |
2,962011 |
6,94899 |
0,008 |
2460 |
988970 |
6,1218 |
|
Уровень образования пациента |
3,508643 |
1,470616 |
5,69219 |
0,017 |
33,40 |
655,73 |
1,7015 |
|
Агрессивность пациента |
0,622936 |
0,296272 |
4,42083 |
0,035 |
1,864 |
3,3963 |
1,0234 |
Таблица 5
Результаты пошаговой логистической регрессии через 12 месяцев после выписки из стационара (р = 0,00000)
|
Признак |
Оценка параметра |
Стандартная ошибка |
Хи-квадрат Вальда |
p-level |
ОШ |
+ 95% CL |
- 95% CL |
|
Перенесенный инфаркт миокарда |
5,009223 |
2,166332 |
5,34675 |
0,020 |
149,7 |
12174,6 |
1,8428 |
|
Принятие медицинского решения |
3,722776 |
1,485623 |
6,29623 |
0,012 |
41,58 |
848,73 |
2,0376 |
|
Враждебность пациента |
0,845489 |
0,403015 |
4,40122 |
0,036 |
2,329 |
114185 |
1,2107 |
Также с помощью логистической регрессии был проведен анализ для уточнения связи между продолжением терапии, отдельными клиническими, социально-демографическими, психологическими факторами пациента и развитием всех конечных точек, в том числе госпитализаций (таблица 6).
Таблица 6
Взаимосвязь между развитием «конечных точек», прекращением терапии, полом, низким материальным доходом и наличием уровня триглицеридов выше целевого уровня (р = 0,00000)
|
Признак |
Оценка параметра |
Стандартная ошибка |
Хи-квадрат Вальда |
p-level |
ОШ |
+ 95% CL |
- 95% CL |
|
Женский пол |
- 4,455251 |
1,647455 |
7,3133 |
0,0068 |
0,011 |
0,32445 |
0,00041 |
|
Прекращение терапии |
- 5,959832 |
2,467417 |
5,8342 |
0,0015 |
0,002 |
0,37779 |
0,00001 |
|
Гипертриглице ридемия |
- 5,575696 |
1,992512 |
7,8306 |
0,0051 |
0,003 |
0,21252 |
0,00006 |
|
Низкий материальный доход |
- 3,494594 |
1,433919 |
5,9394 |
0,0014 |
0,030 |
0,55071 |
0,00167 |
Заключение
Среди множества клинических, социальных и психологических характеристик пациента, взаимосвязанных с приверженностью к лечению, именно перенесенный инфаркт миокарда имел наиболее важное значение для продолжения пациентами терапии, тогда как среди множества изученных характеристик лечащих врачей, ассоциированных с приверженностью, ни одна не оказалась существенно значимой для поведения пациентов. Женский пол, низкий материальный доход пациента на момент госпитализации в сочетании с прекращением терапии, ассоциированы с большей частотой сердечно-сосудистых событий, таких как повторные госпитализации, декомпенсация хронической сердечной недостаточности, гипертонический криз. Также с этими факторами ассоциировался высокий уровень триглицеридов, который можно рассматривать как независимый индикатор плохого выполнения врачебных рекомендаций.
- Наумова Е.А. Определяющие факторы и методы улучшения приверженности пациентов к лечению сердечно-сосудистых заболеваний: дис. ... докт. мед. наук. Саратов, 2007; 236. [Naumova E. A. The determining factors and methods of improvement of patient adherence to cardiovascular diseases treatment: dis. ... doc. med. sciences'. Saratov, 2007; 236 (In Russ)]. https://elibrary.ru/item.asp?id=15858574
- Агеев Ф.Т. Смирнова М.Д., Фофанова Т.В. Повышение приверженности к терапии: «Дело техники?» Сердечная недостаточность 2011;4(66):238-243. [Ageyev F. T. Smirnova M. D., Fofanova T. V. Increased adherence to therapy: "Is it a matter of technique?” Heart failure 2011; 4(66): 238-243 (In Russ)]. https://elibrary.ru/item.asp?id=17782805
- World Health Organization: Adherence to long-term therapies, evidence for action / Geneva: WHO, 2003; 230.
- Фофанова Т.В. Приверженность к терапии и методы ее повышения у больных артериальной гипертонией и ишемической болезни сердца: дисс. … докт. мед. наук. Москва, 2015; 48. [Fofanova T. V. Adherence to therapy and methods of its increase in patients with arterial hypertension and coronary heart disease: diss. ... doc. med. sciences' Moscow, 2015; 48. (In Russ)]. https://elibrary.ru/item.asp?id=30418059
- Строкова Е.В. Многофакторный анализ приверженности пациентов к лечению сердечно-сосудистых заболеваний: дис. ... канд. мед. наук. Саратов, 2012; 25 [Strokova E. V. Multivariate analysis of patients' adherence to cardiovascular disease treatment: dis. ... cand. med. sciences'. Saratov 2012: 25 (In Russ)]. https://elibrary.ru/item.asp?id=19380429
- Данилов Д.С. Терапевтическое сотрудничество (комплаенс): содержание понятия, механизмы формирования и методы оптимизации. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика 2014;(2):4–12. [Danilov D. S. Therapeutic cooperation (compliance): the content of the concept, mechanisms of formation and methods of optimization. Neurology, neuropsychiatry, psychosomatics 2014; (2):4–12 (In Russ)]. https://elibrary.ru/item.asp?id=21788239
- Zeber J. E., Manias E., Williams A. F., et al. A systematic literature review of psychosocial and behavioral factors associated with initial medication adherence: a report of the ISPOR medication adherence & persistence special interest group. Value Health 2013; 16(5): 891-900. doi: 10.1016/j.jval.2013.04.014.
- Семенова О.Н., Наумова Е.А., Шварц Ю.Г. Приверженность к длительному лечению сердечно-сосудистых заболеваний и невыполнение врачебных рекомендаций: мнение пациентов и врачей по результатам фокусированного интервью. Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии 2014;10(1):55-61. [Semyonova O. N., Naumova E. A., Shvartz Yu. G. Adherence to long-term treatment of cardiovascular disease and non-compliance with medical recommendations: the opinion of patients and physicians by the results of focused interview. Rational Pharmacotherapy in Cardiology. 2014; 10(1):55-61. (In Russ)] doi: 0.20996/1819-6446-2014-10-1-55-61.
- Folstein M. F., Folstein S. E., McHugh P. R. “Mini-mental state”. A practical method for grading the cognitive state of patients for a clinician. J Psychiatr Res 1975; 12(3): 189–198.
- Магомед-Эминов М.Ш. Тест-опросник для измерения мотивации аффиляции. Модификация теста-опросника А. Мехрабиана. Практикум по психодиагностике: Психодиагностические материалы под ред. А.А. Бодалева, И.М. Карлинской, С.Р. Пантилеева, В.В. Столина. М., 1988. [Magomed-Eminov M. S. Test questionnaire to measure the motivation of affiliation. Modification of the test-questionnaire of A. Mekhrabian. Workshop on psychological diagnostics: Psychodiagnostic materials edited by A. A. Bodalev, I. M. Karlinskaya, S. R. Pantileyev, V. V. Stolin. Moscow, 1988 (In Russ)].
- Хван А.А., Зайцев Ю.А., Кузнецова Ю.А. Стандартизация опросника А. Басса и А. Дарки. Психологическая диагностика 2008; (1): 35-58. [Khvan A. A., Zaitsev Yu. A., Kuznetsova Yu. A. Standardization of A. Bass and A. Darki’s questionnaire. Psychological diagnostics 2008; (1): 35-58 (In Russ)].
- Андреев В.И. Проверь себя. Десять тестов оценки интеллигентности, конкурентоспособности и творческого потенциала личности. М.: Журн. «Народное образование» 1994; 63. [Andreyev V. I. Check yourself. Ten tests to assess intelligence, competitiveness and creative potential of an individual. M.: Journ. "Public education" 1994; 63 (In Russ)]
- Ильин Е.П. Эмоции и чувства. СПб.: Питер 2001; 752. [Ilyin E. P. Emotions and feelings. SPb.: Peter 2001; 752 (In Russ)]
- Моросанова В.И. Опросник «Стиль саморегуляции поведения» (ССПМ): Руководство. М., 2004. [Morosanova V. I. “Style of self-regulation of behavior” questionnaire: Guide. M., 2004 (In Russ)]
- The Alcohol Use Disorders Identification Test: guidelines for use in primary care, AUDIT, second edition / Geneva: WHO. 2001. P.31. http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/67205/WHO_MSD_MSB_01.6a.... is external (10Sep2018)
Поступила в редакцию 12 апреля 2018 г., Принята в печать 10 мая 2018 г.
