Введение

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) занимают ведущее место в структуре заболеваемости и смертности, вклад в которую превышает 50% населения не только в России, но и во всем мире [1-3]. В нашей стране примерно 31 млн. человек страдает ССЗ, при этом 7 млн. из них приходится на ишемическую болезнь сердца (ИБС) [4,5].

По данным Всемирной организации здравоохранения, ИБС –распространенное кардиоваскулярное заболевание и одна из основных причин летального исхода, а также временной и стойкой утраты трудоспособности населения в экономически развитых и развивающихся странах, обусловливая около 1⁄3 всех смертей среди лиц старше 35 лет [6,7], причем большинство пациентов погибает от инфаркта миокарда и его осложнений [8]. В России острый инфаркт миокарда убивает 634 тыс. людей ежегодно [7].

Большинство исследователей установили, что у 33-80% больных ИБС наблюдаются психоэмоциональные изменения [9, 10], среди них не последнее место занимает алекситимия. Согласно концепции алекситимии, у некоторых людей имеется функциональная особенность нервной системы, заключающаяся в сложности вербализации и символизации эмоциональных реакций, то есть, они испытывают затруднение в выражении эмоций. Поскольку возможность открыто и спонтанно выражать свои эмоции является одним из факторов психологического здоровья человека, трудность в вербализации эмоций приводит к утилитарному, конкретному мышлению, а также к неизбежному обеднению мимики.  Наличие алекситимических черт характера – психосоциальный фактор риска развития и осложненного течения психосоматических заболеваний, в том числе – ИБС [9-12]. Среди больных, страдающих различными формами ИБС, алекситимия встречается более, чем у 50% [9,10].

Лечить пациентов с коронарной недостаточностью можно не только консервативно, но и с использованием кардиохирургических методов. В настоящее время реваскуляризация миокарда остается одним из основных методов лечения ИБС при неэффективности консервативных подходов к терапии [13]. Однако, несмотря на увеличение объема оказываемой помощи и объективное улучшение состояния, большинства прооперированных больных с коронарной патологией, показатели физической работоспособности и трудоспособности у части из них снижаются. Следует также отметить, что само лечение, прежде всего, оперативное вмешательство, может выступать важным стрессогенным фактором и влиять на психоэмоциональное состояние больного, а, значит, и на ход лечебно-восстановительных мероприятий [13,14].

Изучение психоэмоциональной сферы больных с реваскуляризацией миокарда на сегодня может явиться актуальной проблемой, в связи с важностью и, в то же время, недостаточной изученностью психосоциальных факторов риска у больных ИБС, особенно имеющих перенесенный инфаркт миокарда в анамнезе.  Психологические особенности личности пациентов, перенесших острую коронарную катастрофу и реваскуляризацию миокарда, рассматриваемые с точки зрения наличия или отсутствия у них признаков алекситимии, ни в отечественных, ни в зарубежных работах не являлись ранее предметом исследования.

Цель исследования

Определить психологические особенности личности пациентов с ИБС после перенесенного инфаркта и реваскуляризации миокарда, через призму алекситимии.

Материалы и методы

Под нашим наблюдением находились 46 пациентов с ИБС мужского пола, имеющих указания в анамнезе на перенесенную острую коронарную катастрофу и реваскуляризацию миокарда, их средний возраст составил 49,6 лет (42,7; 50,4). Из исследования были исключены больные с нестабильными формами ИБС; либо имеющими в качестве сопутствующей патологии заболевания психосоматического генеза; находящиеся под наблюдением психиатра и/или психотерапевта; а также принимающие психотропные препараты. Все пациенты проходили стационарное лечение в кардиологическом отделении ГУЗ «Саратовская городская клиническая больница № 2 им. В.И. Разумовского». Данным пациентам после перенесенного инфаркта миокарда было осуществлено плановое стентирование (в количестве 2-3 сосудов).

Наряду с клинико-физиологическим обследованием, включающее перечень обязательных методов исследования (согласно стандартам), для изучения психологических особенностей личности использовали следующее сочетание психологических методик: опросник Э. Хайма (на построение совладающего поведения с дифференциацией по сферам: когнитивной, эмоциональной, поведенческой) [15,16]; тест С. Субботина (для оценки степени устойчивости к стрессовым ситуациям) [17]; Торонтская алекситимическая шкала – ТАШ (для изучения алекситимии как свойства личности) [18].

Исследование было выполнено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинской Декларации. Все больные до исследования подписали добровольное информированное согласие.

Статистическую обработку результатов осуществляли с помощью пакета прикладных программ Statistica 6.0, Microsoft Excel 7.0. for Windows, c проверкой нулевой гипотезы о соответствии их закону нормального распределения на основе вычисления критерия Шапиро-Уилка. В последующем использовали непараметрические, многомерные методы, поскольку выборка не отвечала законам нормального распределения. Сравнение групп проводилось с использованием U-критерия Манна-Уитни. Данные представлены в виде М±σ для средних и в виде медианы (Ме) со значениями квартильного диапазона (25%, 75%) для выборок. Надежность используемых статистических оценок принималась не менее 95%.

Результаты

По результатам обследования с помощью ТАШ все наблюдаемые пациенты с ИБС были поделены на три группы, в зависимости от уровней алекситимичности:

I группа – больные с алекситимией;

II группа – лица, находящиеся в зоне риска;

III группа – пациенты, у которых не было выявлено отклонения от нормы показателей тестирования по ТАШ.

Было установлено, что среди наблюдаемых лиц большая часть относилась к группе риска развития алекситимии (II группа) – 65% [показатели по ТАШ – 69,3 баллов]; пациенты с имеющимися проявлениями алекситимии (I группа) [78,3 баллов] составили 13%, а 22% больных не имели признаков алекситимии (III группа) [59,4 баллов].

Результаты теста С.Суботина у пациентов с ИБС проиллюстрированы на рис. 1.

                  I группа                                       II группа                                             III группа

Рис. 1. Распределение степени устойчивости к стрессу в группах больных ИБС (в %).

Примечание. Обозначение групп: I – больные с алекситимией; II – лица, находящиеся в зоне риска; III – пациенты без отклонения от нормы показателей ТАШ.

При анализе результатов тестирования по С.Субботину было определено, что у всех пациентов I группы (с признаками алекситимии) была средняя степень устойчивости к стрессу (49,3 баллов по ТАШ). Чуть более половины лиц II группы (находящиеся в зоне риска) имели среднюю степень устойчивости к стрессу (43,1 баллов), несколько меньше – высокую степень устойчивости к стрессовым ситуациям (21,5 баллов), и часть была неустойчива к стрессу (75 баллов). У лиц III группы без отклонений показателей ТАШ от физиологической нормы в 3/5 случаев была выявлена средняя степень стрессоустойчивости (45,3 баллов), а у 2/5 – высокая степень устойчивости к стрессу (19 баллов).

Результаты обследования наблюдаемых нами лиц на построения стресс-преодовляющего поведения по Э.Хайму приведены на рисунках 2-4.

     I группа                                          II группа                                          III группа

Рис. 2. Особенности построения совладающего поведения в когнитивной сфере в группах больных ИБС (в %).

Примечание. Обозначение видов совладающих реакций А – адаптивные, ОА – относительно адаптивные, Н – неадаптивные; обозначение групп: те же, что на рис 1.

Как видно из данных, приведенных на рис. 2, в группе пациентов с алекситимией отсутствовал выбор адаптивных когнитивных совладающих реакций, а неадаптивные (1/3 от всех представителей группы) были представлены растерянностью. У больных, относящихся к зоне риска, выбор неадаптивных когнитивных реакций почти в 3 раза был чаще (они предпочитали смирение), чем адаптивных (p<0,05). У лиц, не имеющих признаков алекситимии, выбор адаптивных и неадаптивных совладающих стилей осуществлялось на паритетных началах, причем адаптивные копинг-когниции были представлены проблемным анализом, неадаптивные же – смирением.

                    I группа                                          II группа                                             III группа

Рис. 3. Особенности построения совладающего поведения в эмоциональной сфере в группах больных ИБС (в %).

Примечание. Обозначение видов совладающих реакций те же, что на рис. 2.; обозначение групп: те же, что на рис 1.

Как следует из данных, представленных на рис. 3, во всех трех группах превалировали адаптивные эмоциональные совладающие реакции над неадаптивными, особенно ярко это было выражено у больных без признаков алекситимии (III группа). Хотелось бы отметить, что среди адаптивных совладающих стилей у всех наблюдаемых нами лиц доминировал оптимизм. Выбор неадаптивных эмоциональных стратегий в первой группе (у пациентов с проявлением алекситимичности) был несколько чаще, чем в остальных. У лиц с алекситимией он был представлен покорностью, а у респондентов из группы риска и у пациентов без признаков алекситимии – преимущественно, подавлением эмоций.

                       I группа                                       II группа                                        III группа  

Рис. 4. Особенности построения собственно совладающего поведения в группах больных ИБС (в %).

Примечание. Обозначение видов совладающих реакций те же, что на рис. 2.; обозначение групп: те же, что на рис 1.

На рис. 4 видно, что все пациенты с алекситимией (I группа) выбирают неадаптивные поведенческие совладающие реакции, преимущественно – активное избегание. Лица с ИБС, находящиеся в зоне риска (II группа), среди адаптивных копинг-форм отдавали предпочтение адаптивным совладающим реакциям (сотрудничеству), среди неадаптивных – активному избеганию; а не имеющие признаков алекситимии (III группа) – с одинаковой частотой выбирали адаптивные (сотрудничество) и неадаптивные (активное избегание) формы собственно копинг-поведения.

Обсуждение результатов

Анализируя полученные результаты, хотелось бы отметить, что среди больных ИБС с указанием в анамнезе на инфаркт и реваскуляризацию миокарда, находящихся под нашим наблюдением, почти 4/5 от общего числа имели отклонения от нормы показателей тестирования по ТАШ и лишь у 1/5 не было выявлено каких-либо признаков алекситимичности. Следовательно, алекситимия – часто встречаемая психологическая характеристика больных ИБС, что соответствует данным современных исследователей [9-12], поэтому и представляет интерес применение нового подхода к изучению психологических особенностей больных с ИБС, перенесших острую коронарную катастрофу и реваскуляризацию миокарда, с точки зрения отсутствия или наличия у них проявлений алекситимии.

Обращало на себя внимание, что те пациенты с ИБС, у которых показатели тестирования по ТАШ были без отклонения от физиологической нормы, имели как высокую, так и среднюю степень устойчивости к стрессовым ситуациям, а лица, которые отличались неустойчивостью в стрессе, в этой группе отсутствовали. Что же касается подгруппы с тенденцией к алекситимии, то именно в ней были выявлены больные, которые не могли совладать с эксквизитной ситуацией. И хотя в группе пациентов с явной алекситимией не было тех, кто был неустойчив к стрессу, но и больные с высокой стрессоустойчивостью также отсутствовали. 

Хотелось бы отметить, что пациенты с алекситимией (I группа), в основном, предпочитали неадаптивные совладающие реакции, которые были представлены растерянностью (в когнициях), покорностью (в эмоциях) и активным избеганием (в поведении), т.е. они пасовали перед проблемами и трудностями.  Больные из зоны риска (II группа) останавливали свой выбор на подавлении эмоций (что могло привести к развитию невротические состояний или психосоматической патологии) [19]. Большая часть респондентов без признаков алекситимии (III группа) чаще выбирали адаптивные совладающие реакции, особенно в эмоциональной сфере: с оптимизмом оценивали собственные возможности и исход текущей ситуации.

Следовательно, у пациентов с коронарной патологией (имеющих указания в анамнезе на инфаркт и реваскуляризацию миокарда) прослеживалась следующая тенденция: чем более высокими были показатели тестирования по ТАШ, тем чаще они выбирали неадаптивные формы совладающего поведения и реже – адаптивные.

Интересно, что ИБС преимущественно заболевают лица, имеющие дефицит положительных эмоций. Возникающий вакуум неизбежно заполняется отрицательными (низкочастотными) эмоциями, проявление которых для субъекта менее энергозатратно. Однако, несмотря на внешнюю рестриктивность, низкочастотные эмоции в абсолютном большинстве случаев носят разрушительный характер (вина, страх, сожаление, зависть, раздражение, возмущение, обида, гордыня и др.). Вероятно, это и является краеугольным камнем психологических проблем субъектов с алекситимией: положительные эмоции сложнее выразить, а отрицательные эмоции, как более пассивные, начинают бессознательно заполнять психику человека. Поэтому лица с алекситимическими чертами характера по своей природной сущности предрасположены к более раннему развитию атеросклероза, и, как следствие, более высокому риску развития острой коронарной катастрофы [11,19,20].

Заключение

Алекситимия и тенденция к ее развитию у больных с ИБС, перенесших острую коронарную катастрофу и реваскуляризацию миокарда – часто встречающаяся психологическая характеристика личности.

У наблюдаемых нами пациентов с ИБС была выявлена следующая закономерность: чем ярче была выражена тенденция к развитию алекситимии (включая клинические проявления последней), тем в большей степени было нарушено построение стресс-преодолевающего поведения. 

Таким образом, пациентам с ИБС, имеющим указание в анамнезе на перенесенное острое нарушение коронарного кровообращения и реваскуляризацию миокарда, находящиеся в зоне риска развития алекситимии, либо с клиническими проявлениями алекситимичности, целесообразно рекомендовать психологическую коррекцию, установленных у них изменений личностного реагирования для предотвращения повторной коронарной катастрофы и оптимизации клинического прогноза.

Конфликт интересов отсутствует.