Введение
25 ноября 2020 года исполнилось 210 лет со дня рождения Великого русского хирурга – Николая Ивановича Пирогова. Произнося имя этого знаменитого хирурга, русский человек испытывает гордость. В 1828 г., после окончания медицинского факультета Московского университета, Н.И. Пирогова направили в Дерптский Профессорский институт для подготовки к преподавательской деятельности. Прилежно обучаясь в Профессорском институте, молодой ученый большую часть времени уделял работе в анатомическом театре.
Основная часть
В 1831 г. 16 марта 20-летний Н.И. Пирогов, во время работы над диссертацией, успешно сдал экзамены по 10 вспомогательным предметам и 23 октября – по 12 основным предметам, для получения докторской степени. Во время сдачи экзаменов, в присутствии профессора М.Г. Ратке, он написал два сочинения, одно из которых было посвящено операциям на щитовидной железе (“de extirpatione glandulae thyreoideae”). В этом сочинении Николай Иванович дал достаточно точное описание строения, топографии, синтопии и патологической анатомии щитовидной железы, смог составить список показаний к операции, а также дал сравнительную характеристику различных вариантов хирургических вмешательств. Он отметил, что «ни выводной проток щитовидной железы, ни функция ее нам не известны» [1]. В этой работе Н.И. Пирогов сформулировал следующие выводы.
Вывод первый: «экстирпация щитовидной железы – одна из самых сложных и опасных операций, а при наличии увеличенной и спаянной с соседними частями железы – почти невыполнимая».
Действительно, в IX веке экстирпация щитовидной железы являлась опаснейшей операцией, крайне тяжелой в своем исполнении. Благодаря успехам Пирогова, который первый провел это оперативное вмешательство на щитовидной железе, операция стала выполнимой. В дальнейшем, благодаря усилиям и успехам Кохера Э.Т., Бильрота Х.А.Т. и Разумовского В.И. – это оперативное вмешательство стало более распространенным и постепенно усовершенствовалось.
Второй вывод: «эта операция опасна тем, что при ней возможно повреждение сонной артерии, яремной вены, блуждающего нерва, трахеи, гортани или даже безымянной артерии (a. anonyma, ныне truncus brachiocephalicus, если операция производится на правой стороне), помимо неизбежных повреждений обеих щитовидных артерий».
Только благодаря Н.И. Пирогову, описавшему возможные повреждения сосудов и нервов, ученые стали совершенствовать методы профилактики повреждения сосудов и нервов. Этот процесс был долгим и продолжался весь ХХ век: этим занимались все известные русские эндокринные хирурги Драчинская Е.С., Брейдо И.С., Камардин Л.Н., Николаев О.В., А.П Калинин и К.И Мышкин, Романчишен А.Ф., Галкин Р.А., Амирова Н.М., Дубошина Т.Б. и многие другие. Только в XXI веке, в связи с высоким прогрессом технологий и улучшением качества знаний в области анатомии, повреждения артерий и нервов встречаются крайне редко.
Третий вывод: «с целью отделения щитовидной железы от близлежащих органов и удаления самой железы, рукоять ножа необходимо использовать в более значительной степени, чем его конец». Использовался этот метод наиболее часто при разделении нижней и наружной границы железы, которые напрямую соприкасаются с сонной артерией и безымянным стволом. Модификации этого метода используют хирурги и по сей день. Совершенствуя это указание, современные хирурги, также при операции в этой зоне, стараются тупым методом отделить нижнюю наружную границу щитовидной железы в тех местах, где проходит сонная артерия и ветки возвратного нерва.
Вывод четвертый: по представлениям Н.И. Пирогова «в начале экстирпации необходимо совершать перевязку с двух сторон верхних щитовидных артерий». Эта методика используется многими хирургами и на сегодняшний день, наравне с другими.
Пятый вывод: «для того, чтобы обеспечить доступ к щитовидной железе и раскрыть её происходит рассечение: общих покровов, подкожной мышцы шеи, клетчаточного слоя и шейной мышцы…» [1]. Далее подробно описан шейный доступ к щитовидной железе.
В течение ста лет после этих рекомендаций хирурги пользовались описанием доступа Пирогова, совершенствовали это описание и при этом разрабатывали иные модификации. И только в конце 20 века хирурги стали идти по пути мини доступа и разрабатывать эндоскопические операции.
Н.И. Пирогов, написавший свой очерк об операции – экстирпации щитовидной железы, хотел перенести свои собственные предположения в клинику. Для того, чтобы провести хирургическое оперативное вмешательство по поводу зоба, Пирогову понадобилось более 10 лет.
Сложно не отметить известный атлас Николая Ивановича, который был опубликован в 1859 г. под названием «Иллюстрированная топографическая анатомия распилов, проведенных в трех направлениях через замороженное человеческое тело». В данном атласе, в том числе, очень четко и подробно описана анатомия и синтопия щитовидной железы.
Также необходимо упомянуть, что при любых операциях, в том числе и на щитовидной железе, Н.И. Пирогов рекомендовал применять оригинальные хирургические зажимы с замками. Впервые подобные инструменты стали выпускаться в городе Санкт-Петербург на заводе по производству хирургических инструментов, руководителем которого являлся Н.И. Пирогов с 1841 по 1856 гг. В Европе же эти инструменты начали применяться позднее. Использование кровоостанавливающих зажимов с замками помогло снизить риск интраоперационных и постоперационных кровотечений, что, в свою очередь, позволило снизить число осложнений и летальность. [2,3].
Н.И. Пирогов считал, что резекция щитовидной железы чрезвычайно опасна, так как «...это тяжелейшая и опаснейшая операция, а при наличии увеличенной и спаянной с окружающими частями железы — даже совсем невозможная». Тем не менее, он разрешал экстирацию щитовидной железы при зобах перемещающихся, и не спаянными с окружающими органами, как и при нарушениях функций глотания и дыхания. Смог подробно расписать доступ к щитовидной железе, поэтапно описал тиреоидэктомию («перевязка верхних щитовидных артерий с двух сторон, обнажение щитовидной железы, перевязка ствола нижней щитовидной железы») [4].
Свою первую струмэктомию (1847 г.) Н.И. Пирогов провел в России во Владикавказе. Такая серьёзная операция проводилась под эфирным наркозом и, так как «опухоль была величиной с яблоко», «пришлось наложить более 30 лигатур». Рана зажила «через нагноение». В итоге операция увенчалась успехом. В ближайшее время в г. Санкт-Петербурге Пироговым были проведены еще операции на щитовидной железе трем женщинам. «Во всех случаях зоб занимал только срединную или боковую долю щитовидной железы, был величиной с гусиное яйцо и состоял отчасти из кист, отчасти из гипертрофии этой железы. Операция была затруднительна по причине кровотечений, требовавших наложение от 30 до 40 лигатур. Вслед за каждым сосудом перевязываю кровоточащие сосуды» [5]. Из всего этого следует, что истоком хирургии на щитовидной железе является великий врач, ученый и педагог — Николай Иванович Пирогов.
В Европе, а точнее, в Великобритании, такую операцию на щитовидной железе под наркозом впервые смогли повторить только через 13 лет, и выполнил её Е. Купер» [6].
В статье Санкт-Петербургского центра хирургии и онкологии органов эндокринной системы упоминается методика операции, схожая с той, что предлагал профессор Н.И. Пирогов, которая, как известно, используется и по сей день. К манипуляции в области верхней границы щитовидной железы приступают с бессосудистой зоны, а после лигируется верхняя щитовидная артерия. «Огромное количество тиреоидных операций в этом центре проводятся под общим обезболиванием, которым пользовался впервые у данной группы больных профессор Н.И. Пироговов в 1847г., «что позволило уменьшить послеоперационную смертность, частоту послеоперационных кровотечений, гипопаратиреоза, вследствие, более спокойной работы хирургов, уменьшения травматичных вмешательств, а также интраоперационных кровопотерь».
Заключение
Николай Иванович Пирогов был пионером в хирургии щитовидной железы, он развернуто и четко изложил анатомию, синтопию, а также показания и противопоказания к оперативному лечению пациентов с болезнями щитовидной железы. Впервые в мире провел операцию под наркозом по поводу зоба. Воодушевил огромное число хирургов «к хирургическим исправлениям» тиреоидной патологии. Большое количество операций на щитовидной железе заканчивалось благополучно и подобные вмешательства все чаще стали использоваться в хирургической практике [7]. В это время. главным показанием к хирургическим вмешательствам на щитовидной железе представляла собой компрессия органов шеи новообразованиями щитовидной железы, а пациенты с зобом и тиреоидным раком без компрессионного синдрома переместились в группу «большой редкости». Пирогову принадлежит первенство в развитии хирургии щитовидной железы, он не только описал, но и первый выполнил операцию по поводу зоба, и закончилась она успешно. Возникновение хирургии щитовидной железы в России обязано гениальному врачу, ученому и педагогу — Николаю Ивановичу Пирогову.
Конфликт интересов не заявляется.
1. Пирогов Н.И. Собрание сочинений Т.4. Медзиз, М., 1960; 23 с.
2. Романчишен А.Ф. Вклад Н.И. Пирогова в развитие хирургии щитовидной железы/Романчишен А.Ф., Вабалайте К.В. Материалы Всероссийского форума «Пироговская хирургическая неделя» (прил. к Вестнику Санкт-Петербургского государственного университета). Санкт-Петербург, 2010; 863 с.
3. Романчишен А.Ф. Хирургия щитовидной и околощитовидных желез. СПб, «ИПК Вести», 2009; 647 с.
4. Пирогов Н.И. Хирургический вопрос об экстирпации щитовидной железы. Дерпт, 1831.
5. Пирогов Н.И. Отчёт о хирургических пособиях, оказанных раненым во время осады и взятия укрепления Салты. Военно-медицинский журнал. 1847; Т. 50 (1); 60 с.
6. Blizard W. Observation on surgical anatomy of the head and neck. Edinburg, 1811; 202 p.
7. Разумовский В.И. Повреждения и заболевания щитовидной железы. СПб., 1903; 58 с.
Поступила в редакцию 01 февраля 2021 г., Принята в печать 15 февраля 2021 г.