В настоящее время широкое распространение получила психокардиология – направление в медицине, которое изучает различные патохарактерологические, психопатологические, психологические и социальные факторы, влияющие на развитие сердечно-сосудистых заболеваний. При участии патохарактерологических и психопатологических расстройств развиваются в том числе и различные нарушения сердечного ритма: тахиаритмия, брадиаритмия, экстрасистолия, фибрилляция предсердий [1].

Поскольку, несмотря на значительное количество отечественных и зарубежных публикаций, посвященных психосоматическому подходу к развитию и прогрессированию различных аритмий, у авторов нет единого взгляда на эти вопросы, целью нашего обзора стало определение современного взгляда на особенности личностного реагирования и целесообразность психологического сопровождения больных с нарушениями сердечного ритма.

В одной из отечественных работ рассказывается о «концепции неспецифического стресса». В этой концепции утверждается повреждающее действие гиперактивированных нейрогуморальных механизмов на органы сердечно-сосудистой системы. Различные сильные положительные и отрицательные эмоции сопровождаются схожими патофизиологическими процессами. Сначала активируется кора больших полушарий, затем возбуждение передается на ядра гипоталамуса, продолговатого и спинного мозга, которые осуществляют симпатическую и парасимпатическую иннервацию. При активации симпатической нервной системы активно выделяются катехоламины, увеличивается частота и сила сердечных сокращений. Кроме того, гипофиз выделяет АКТГ, который стимулирует выработку кортикостероидов и адреналина. Таким образом, возбуждение лимбической системы и структур ретикулярной формации поддерживается действием гормонов надпочечников [2].

Одним из зарубежных авторов более подробно описан механизм повреждающего действия симпатической нервной системы, которая действует через β-адренергические рецепторы и влияет на работу ионных каналов. В результате повышается ток кальция внутрь кардиомиоцита и снижается ток калия из клетки. Это приводит к увеличению длительности потенциала действия и укорочению рефрактерного периода, что является проаритмогенным фактором [3, 4].

В работе C. Vega, L. Barclay, выполненной в лабораторных условиях, во время острого ментального и эмоционального стресса выявлено повышение гетерогенности реполяризации миокарда, проявляющееся альтернацией Т-волны. Как известно, этот механизм ответственен за аритмогенез [5].

Это направление активно развивается в дальнейшем: показано, что нарушения вегетативной иннервации, влияя на токи ионов Ca++, Na+ и К+, вызывают различные трансформации потенциала действия кардиомиоцита.  Авторами одного из исследований обнаружены изменения индекса вариабельности сегмента QT – маркера временной дисперсии реполяризации миокарда, который увеличивается пропорционально симпатической активности вегетативной нервной системы. Во время теста «воспроизведение гнева» индекс вариабельности интервала QT не снижался, по сравнению с исходным уровнем, в то время, как у здоровых лиц снижался статистически значимо. Таким образом, установлено, что снижение индекса вариабельности интервала QT у здоровых людей может быть маркером защитного механизма увеличения вагусной составляющей, соответственно, у больных людей этот защитный механизм отсутствует [6].

Работа сердечно-сосудистой системы во многом зависит от состояния, в котором находится организм человека (спит или бодрствует, активен или спокоен, возбужден или расслаблен). Активация симпатической системы мобилизует работу всех органов, это может помочь при угрозе жизни человека, благодаря прямому воздействию катехоламинов на миокард. Однако в настоящее время мы чаще сталкиваемся с бытовым стрессом, что вызывает стойкое психофизиологическое напряжение [7, 8].

В современной научной литературе существуют различные точки зрения о взаимосвязи нарушений сердечного ритма и действия психологических и социальных факторов. Так, часть авторов утверждают о первичности возникновения стресса по отношению к развитию аритмий. Считается, что заболевания сердечно-сосудистой системы наиболее часто могут быть вызваны психосоматическими причинами. Еще с древних времен считали, что душа находится в сердце, и ставили знак равенства между выражениями «болит душа» и «болит сердце». Кроме того, на любой стресс или тревогу сердечно-сосудистая система реагирует одной из первых.

Д.Н. Исаев подчеркивает большую сложность патогенеза психосоматических расстройств: «...он[и] складыва[ю]тся из неспецифической наследственности и врожденной отягощенности соматическими нарушениями и дефектами; наследственного предрасположения к психосоматическим расстройствам; нейродинамических сдвигов (нарушений деятельности центральной нервной системы); личностных особенностей, психического и физического состояния во время действия психотравмирующих событий» [9, 10]. Невропатический тип личности обычно передается генетически от одного из родителей или формируется при зачатии как отражение филогенеза рода. На определенном этапе онтогенеза (чаще до 30 лет) происходит развертывание клинической картины невротического расстройства под влиянием внешних (аллохтонных) факторов, выступающих в качестве стрессора [11]. Типичный психологический портрет такого субъекта: повышенная личностная и ситуационная тревожность, катастрофизация мышления, склонность к руминации («зацикливание» на негативных событиях), повышенная чувствительность к неуспеху. Высокий уровень фоновой тревожности предопределяет мобилизацию симпатической нервной системы, что приводит к учащению сердечного ритма [12].

К факторам риска развития сердечной патологии, в том числе – и аритмий, относят определенные паттерны предпочтений в поведении человека. Наиболее изученной является система предпочтений, которая лежит в основе поведенческих стилей типа А, С и Т. Для А-типа характерно соревновательное поведение, постоянное давление и напряжение, признаки гнева, враждебность, нетерпеливость и тревожность. Людей типа С можно считать выносливыми, способными совладать с собой в стрессовой ситуации. Т-тип характеризуется стремлением к стрессу и возбуждению, к участию в разнообразных ситуациях с высокой степенью риска.

За риск возникновения психосоматического расстройства отвечают такие психологические особенности личности, как низкий порог чувствительности к раздражителям, высокая интенсивность реакций на раздражители, трудности адаптации, преобладание отрицательных эмоций, недоверчивость, замкнутость, тревожность, сенситивность. Некоторые исследователи считают, что умение преодолевать трудные ситуации определяет, станут ли они в итоге стрессовыми [13].

В одном из недавно проведенных исследований было показано, что при выявлении акцентуации личности у пациентов с нарушениями сердечного ритма большинство составили люди эмотивного типа. Для данного типа личности характерна эмоциональная лабильность, сильное проявление своих чувств, болезненное переживание душевных потрясений [8].

В развитие аритмий также вносят свой вклад такие личностные черты, как враждебность и алекситимия (затруднение в вербализации эмоций) [13].

В исследованиях К.Koch было продемонстрировано, что эмоциям астенического характера соответствует синусовая брадикардия (доминирование парасимпатических влияний), а эмоции стенического характера сопровождаются чувством сердцебиения, тремором рук и тревожным беспокойством (симпатическое влияние). Среди внешних признаков проявления стенического характера эмоций можно отметить беспокойные движения, суетливость, привычку что-нибудь теребить руками, тремор пальцев, нахмуренные брови, напряженное лицо, глубокие вздохи, учащенное дыхание, бледность лица, частые глотательные движения [14].

В исследованиях не раз отмечалась взаимосвязь между поведенческими особенностями личности и аритмогенезом. Б.Джонсон и Дж.Фрэнсис в своей статье о взаимосвязи стресса и аритмий говорят, что из 96 исследований, связанных с психосоциальными аспектами риска развития аритмии, проведенных среди разных групп населения, 92% исследований продемонстрировали положительную корреляцию между психосоциальными стрессорами и нарушениями сердечного ритма [15].

А.Г. Еремеевым приводится в своей статье интересный клинический случай. Больная страдала от мучительного сердцебиения, причиной которой была синусовая тахикардия, ассоциированная с нарушением аффективной сферы и выступающая в качестве «психосоматического феномена». Во время сбора анамнеза обращал на себя внимание пониженный эмоциональный фон, слезливость пациентки, проблемы с ночным сном (трудность засыпания, ранние пробуждения, отсутствие «освежающего» эффекта от сна), вялость, безынициативность, потеря интереса к хобби. Первоначально такие пациенты оказываются в поле зрения врача терапевтического профиля, им назначается лечение препаратами соматотропного ряда (антигипертензивными, антиангинальными и др.), что не приводит к клиническому улучшению. Картина аффективных нарушений с преобладанием «витальной» тоски предполагала, что депрессивное расстройство является ведущим клиническим синдромом и маскируется соматическими симптомами. В связи с чем был назначен антидепрессант. Через 2 месяца пациентка отметила значительное улучшение самочувствия: купирование неприятного ощущения сердцебиения, стабилизацию сна, повышение эмоционального фона, нормализацию пульса и артериального давления. Лечение было признано эффективным [16, 17].

В статье Шляхто Е. В. приведен клинический случай, в котором пациент с приступами желудочковой аритмии отзывается о себе как о человеке позитивном и уравновешенном. Однако, при проведении исследований, выявилась тесная связь между приступами желудочковой аритмии и видом деятельности больного: аритмия регистрировалась во время поездок в транспорте и особенно на работе; полностью отсутствовала в выходные дни и в вечернее время, когда пациент находился дома, а также ночью. По результатам проведенной психодиагностики выявлены: повышенный уровень ситуативной тревожности, высокий уровень личностной тревоги, нервно-психическое напряжение средней степени выраженности, неадекватная самооценка, недостаточное понимание себя. Психолог выяснил, что больной испытывает постоянное напряжение, связанное с неопределенностью дальнейшей жизни: работы и карьеры, отсутствием собственного жилья [18].

Одна из наиболее распространенных и непредсказуемых форм аритмии – фибрилляция предсердий. В исследовании E.D. Eaker доказывается, что тревога может быть одним из предикторов заболеваемости мерцательной аритмией у мужчин и женщин за 10 лет до дебюта болезни [19, 20]. При сборе анамнестических сведений, выявилось среди лиц с идиопатическими пароксизмами фибрилляции предсердий 44,6% незадолго до манифестации аритмии перенесли острый стресс (развод, скоропостижная смерть или тяжелое заболевание близкого родственника, смерть ребенка, судебный процесс над членом семьи), 16,2% – хронический (длительные конфликтные отношения с супругом или детьми, серьезные финансовые затруднения, хроническая тяжелая болезнь родных, проживание в неблагополучной семье в условиях физического насилия). В среднем, длительность стрессовых ситуаций до спонтанного возникновения пароксизмальной формы мерцательной аритмии составила 6,3 ± 4,8 месяцев [21].

С другой стороны, тревога и депрессия могут развиваться и в качестве последующей реакции на возникшее заболевание, тем самым повышая частоту и тяжесть эпизодов фибрилляции предсердий.

Страх смерти усугубляет тяжесть расстройств сердечного ритма и препятствует их купированию. Так, пароксизм суправентрикулярной тахикардии, возникший в ряде случаев у пациентов дома или на производстве, не удается купировать медикаментозно, однако сердечный ритм восстанавливается, как только больной чувствует себя в безопасности (в процессе транспортировки в машине скорой помощи или при поступлении в приемное отделение больницы). Мощное психотерапевтическое действие самого факта госпитализации объясняет возможность полного прекращения таких приступов. Аналогичный механизм лежит в основе аритмий, возникающих у больных в стационаре в вечерние часы или в воскресные и праздничные дни, т.е. в отсутствие лечащего врача. В присутствие лечащего врача этот страх больными не проявляется.  В большинстве случаев экстрасистолия возникает преимущественно или только по утрам в соответствии с суточными аффективными колебаниями, при пробуждении («когда поймешь, что день не сулит ничего хорошего»), или по пути на работу («от которой в условиях конфликтной ситуации особой радости не ждешь») и прекращается при эмоциональном подъеме и «смене обстановки» [22].

Часть авторов утверждают, что психосоматические расстройства являются последствием аритмий и развиваются после того, как пациенты узнают о своем заболевании. Например, С.В.Тырановец и В.М.Ялтонский проводили анализ структуры восприятия такого патологического состояния, о котором мы уже упоминали, как фибрилляция предсердий. По результатам исследования, больные с мерцательной аритмией в большей степени воспринимают свою болезнь как угрожающую жизни и здоровью, что связано с приступообразным и плохо контролируемым течением заболевания. Психологическое состояние пациентов отличается выраженными переживаниями, тревогой, страхом, подавленным настроением, что усугубляет тяжесть заболевания [23].

Таким образом, можно заметить, что в большинстве рассмотренных исследованиях острый или хронический стресс является фактором, который провоцирует кардиальную патологию, связанную с нарушением сердечного ритма. Приведенные клинические случаи свидетельствует о важности углубленного обследования пациента с аритмией, включающего в себя, помимо инструментальных и лабораторных методов, психодиагностику, ментальные и физические нагрузочные тесты, консультацию психолога и психотерапевта.

Конфликт интересов не заявляется.