Электрокардиограмма (ЭКГ) – является одним из основных методов выявления заболеваний сердечно-сосудистой системы [1-3]. Она дает возможность определить состояние сердца: выявить некротические и склеротические изменения миоцитов, гиперфункцию миоцитов, сбои в генерации и проведении возбуждения клетками миокарда, нарушения коронарного кровотока, наличие жидкости в полости перикарда и другие нарушения [4-7].

ЭКГ регистрируется с определенных участков тела. Выделяют три стандартные биполярные отведения (I, II, III), три усиленные униполярные отведения от конечностей (aVR, aVL, aVF) и шесть униполярных грудных отведений по Вильсону (V1-V6) [8-9]. Обычно их хватает для диагностики состояния сердца и кардиоваскулярной системы. Однако, в случае несоответствия клиники заболевания и данных ЭКГ врачу требуется прибегнуть к использованию методик дополнительных отведений. К таковым относятся отведения по Нэбу; Слопаку; крайние правые, крайние левые, верхние и нижние грудные [10-11]. Цель статьи – напоминание практикующим врачам о методиках определенных дополнительных отведений.

Крайние левые грудные отведения (V7-V9) применяются для топической диагностики задне-нижних и задне-базальных инфарктов левого желудочка [12-14]. Техника постановки электродов: позиция V7 – по задней подмышечной линии, V8 – по лопаточной линии, V9 – по левой паравертебральной линии по V межреберью (рис. 1).

Рис. 1. Крайние левые грудные отведения

Крайние правые грудные отведения (V3R-V6R) [15-16]. Отведения используются для диагностики декстракардий [17]; V3R и V4R позволяют диагностировать гипертрофию правого желудочка [18-19], а также обнаружить блокаду правой ножки пучка Гиса [20-21], задние инфаркты миокарда [22]. Кроме того, отведения V3R-V4R позволяют выявить инфаркт миокарда правого желудочка [23]. Электроды V3R-V6R располагаются справа от грудины симметрично V3-V6 (рис. 2).

Рис. 2. Крайние правые грудные отведения

Высокие грудные отведения (V1-V6) используются для диагностики очаговых поражений миокарда верхних отделов переднебоковой стенки сердца, которые располагаются относительно позиций V1-V6 на 1-2 межреберья выше [24]. Сведения об инфаркте миокарда верхушечной области можно получить с помощью нижних грудных отведений, которые, напротив, располагаются на 1-2 межреберья ниже позиций V1-V6 [25] (рис. 3).

Рис. 3. Обозначения: верхние электроды соответствуют высоким грудным отведениям; нижние электроды соответствуют нижним грудные отвелениям; средние электроды соответствуют основным отведениям

Отведения ЭКГ по Небу (1938 г.) позволяют обнаружить нарушения в тех участках миокарда, фиксации которой при стандартной ЭКГ не видны. Используются 3 отведения: D (dorsalis), A (anterior), I (inferior). Отведение D позволяет врачу найти очаговые изменения на задней стенке левого желудочка; отведение [26]; A – обнаружить инфаркт передней стенки левого желудочка; отведение [27]; I – диагностировать инфаркт в нижнебоковых отделах переднебоковой стенки [28]. Преимуществом отведений по Небу является отсутствие необходимости наложения электродов на конечности, что дает преимущество данного метода при мониторном наблюдении в сфере спорта, в амбулаториях, для проведения функциональных проб с физической нагрузкой [29-31]. Технически используются те же электроды, что и для регистрации стандартных отведений. Техника: во II межреберье по правому краю грудины помещают электрод (красный), который обычно устанавливается на правой руке. В позицию грудного отведения V4 (V межреберье по левой среднеключичной линии) – электрод (зеленый) с левой ноги. Желтый электрод (из левой руки) устанавливают на том же уровне (V межреберье), что и зеленый, но на левой задней подмышечной линии (V7) (рис. 4). На переключателе отведения в положении I, II, III стандартных отведений соответствуют D, A и I отведения [32].

Рис. 4. Отведения по Небу

Отведения по Слопаку-Партилле (в практике называют «по Слопаку») были предложены авторами в 1950 г.

Показанием к применению отведений по Слопаку-Партилле являются изменения в задней стенке сердца при глубоком зубце Q изолировано или во II, или в III, или в AVF отведениях [33].

Техника: желтый электрод (от левой руки) устанавливают на уровне задней подмышечной линии в IV межреберье. Красный электрод (от правой руки) последовательно помещают в 4 точки на уровне II межреберья: первая – у левого края грудины, вторая – в середине между первой и второй точной, третья – на уровне срединно-ключичной линии, четвертая – на передней подмышечной линии [34-35].

В результате можно получить четыре отведения: S1 (красный электрод – II межреберье левого края грудины и желтый электрод – IV межреберье по задней подмышечной линии), S2 (красный электрод – между первым и третьим электродами и желтый электрод – IV межреберье по задней подмышечной линии), S3 (красный электрод – II межреберье по средне-ключичной линии и желтый электрод – IV межреберье по задней подмышечной линии), S4 (красный электрод – II межреберье передней подмышечной линии и желтый электрод – IV межреберье по задней подмышечной линии) (рис. 5).

Рис. 5. Отведения по Слопаку-Партилле

Отображения зубцов отведений S1 и S2, как правило, у здоровых схожи с таковыми по Небу. Что касается отведений S3, S4, то у них зубец Q имеет глубину, составляющую 30–40% величины зубца R; сегмент ST обычно ниже изоэлектрической линии и направлен вверх своей выпуклостью; зубец Т порой бывает отрицательным и неравносторонним.

Отведения S1 и S2 бывают более полезны для диагностики очагов некроза в задневерхнем отделе левого желудочка, а S3 и S4 более информативны для обнаружения некротических изменений в заднебоковых отделах левого желудочка [36-38].

Заключение

Использование только системы из 12 общепринятых отведений на практике не всегда является полным, ведь в данном случае не в достаточной степени происходит фиксация на задних или высоких участках миокарда, что временами требует включения дополнительных отведений для получения более подробной картины. Но, все же стоит отметить, что сами по себе дополнительные отведения малоинформативны, а это исключает возможность их использования без сочетания с записью ЭКГ в 12 отведениях.

Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.