Введение

Несмотря на развитие фармакологической индустрии в современном мире, появление новых лекарственных препаратов с доказанной эффективностью и минимальной частотой побочных явлений, хирургическое лечение по-прежнему остается одним из важнейших компонентов медицинской помощи взрослому населению в мире.

Если обратиться к мировой статистике, то в настоящее время ежегодно около 4% всего земного шара подвергаются обширным хирургическим операциям [1,2]. Только в Европе ежегодно около 20 млн человек переносят различного рода хирургические процедуры. В Северной Америке эта цифра варьирует, по данным различный авторов, и составляет примерно около 35 млн человек в год. Здравоохранение при этом тратит порядка 35-40% своего бюджета на эту статью расходов. Дополнительно около 40 млрд долларов идет на лечение внутрибольничных и внебольничных послеоперационных осложнений [3].

Безусловно, большинство проводимых хирургических операций имеют низкий риск и минимальное количество осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы. Тем не менее, около 1/3 пациентов среди всех пациентов хирургического профиля имеют сопутствующую сердечно-сосудистую патологию, что повышает их риск до высокого и увеличивает вероятность развития осложнений с ее стороны.

По общемировой статистике, развитие осложнений при внесердечных хирургических вмешательствах случается с частотой 5-11%, а частота летальности колеблется в диапазоне от 0,8% до 1,5% [4]. Сердечно-сосудистые осложнения в общей структуре всех осложнений занимают порядка 40% [5]. Если перенести эти статистические данные на число жителей Европы (порядка 500 млн человек), то выходит, что ежегодно почти 170 тысяч жителей Европы имеют кардиальные осложнения при внесердечных хирургических операциях и около 20 тысяч из них с летальным исходом.

В России число хирургических вмешательств имеет также, как и во всем мире, динамику роста и на 2018 год составляет около 13 млн процедур в год [6]. Причем в среднем ежегодное прибавление количества составляет порядка 5%. Также интересно отметить, что в структуре видов операций, вмешательства на брюшной полости растут в двое быстрее, чем общее количество хирургических операций [7].

Несмотря на необходимость и важность хирургического лечения для населения в целом, оно все же остается ассоциировано с серьезными осложнениями [8-10]. Исследования в этой области и анализ полученных данных по частоте и причинах неблагоприятных сердечно-сосудистых осложнений стали активно набирать обороты в конце прошлого века [11-13].

Одним из основных факторов, способствующих активному вниманию со стороны исследователей в данном направлении, является старение населения [14]. Логично, что увеличение среднего возраста и продолжительности жизни закономерно приводит к повышению коморбидности, и несмотря на общее снижение летальности от сердечно-сосудистых заболеваний распространённость ИБС, гипертонии, сердечной недостаточности растет в мире [15-17]. Соответственно растет частота встречаемости кардиоваскулярной патологии и сердечно-сосудистых факторов риска, диабета у хирургических больных. По статистике именно кардиальная патология является наиболее распространенной как серьезная сопутствующая патология у хирургических больных [18]. Таким образом, исследованиям, направленным на изучение роли сердечно-сосудистых заболеваний для оценки риска хирургических вмешательствах, в настоящее время должно уделяться больше внимания.

Нарушения ритма сердца при внесердечных хирургических вмешательствах

Аритмии – это частое явление и важная причина осложнений и смертности на госпитальном этапе после хирургической операции. Желудочковые аритмии, а именно, желудочковая экстрасистолия и желудочковая тахикардия (ЖТ), встречаются довольно часто в реальной клинической практике у пациентов старшего возраста. Эпизоды мономорфной ЖТ обычно сопровождают хроническую ишемию миокарда, что обычно бывает при ИБС у пациентов. А вот причиной полиморфной ЖТ, чаще бывает острая ишемия. При обнаружении подобных нарушений ритма сердца необходимо тщательное обследование пациента и выяснение причин аритмий (ишемии, гипоксии, электролитного дисбаланса и т.д.).  В настоящее время нет доказательной базы, что возникновение ЖТ или желудочковой экстрасистолии достоверно ассоциировано и повышением частоты периоперационных осложнений у хирургических больных [7].

Фибрилляция предсердий в пери и послеоперационном периоде

ФП не относится сама по себе к жизнеугрожающим аритмиям. Но длительное ее существование доказано приводит к риску возникновения серьезных осложнений: увеличивает риск ишемического инсульта у пациента в пять раз [19]. ФП чаще всего характеризуется как тахиаритмия, то есть это означает, что частота желудочкового ответа обычно превышает 100 ударов в минуту. Эта аритмия может быть пароксизмальной (менее 7 дней) или персистирующей (более 7 дней). Если не подразумевается возможность восстановления синусового ритма, аритмия расценивается как постоянная. ФП является основной кардиогенной причиной инсульта. Факторы риска ФП включают: пожилой возраст, артериальную гипертензию, заболевания сердца и легких, врожденные пороки сердца и регулярное потребление алкоголя.

Лечение ФП включает в себя антикоагулянтную терапию, а также препараты для контроля частоты сердечных сокращений, кардиоверсию, абляцию и другие интервенционные процедуры. Существует большое разнообразие патофизиологических механизмов, которые играют роль в развитии ФП [20-23]. Однако, большинство из этих механизмов реализуются на фоне ремоделирования сердца. Ремоделирование, особенно предсердий, приводит к структурным и электрическим изменениям, которые в конечном итоге становятся причиной нарушения ритма сердца [24].

Структурное ремоделирование вызвано изменениями в кардиомиоцитах и внеклеточном матриксе. С другой стороны, тахикардия и сокращение рефрактерного периода сами по себе приводят к электрическому ремоделированию [19]. Чаще всего артериальная гипертония, структурные аномалии, клапанные пороки и ИБС являются основным субстратом ФП.

Некоторые исследования показали наличие генетически-детерминированных причин ФП с участием хромосомы 10 (10q22-q24), которая состоит из мутации в гене, альфа-субъединице сердечного Ik5, которая ответственна за образование пор. Это усиление функциональной мутации, позволяющее увеличивать поры, увеличивать активность внутри ионных каналов сердца и, таким образом, влиять на стабильность мембраны и сокращать время ее рефрактерности [25].

Большинство случаев ФП не являются генетически детерминированными и связаны с основным сердечно-сосудистым заболеванием. Как правило, инициирующий триггер возбуждает эктопический очаг в предсердиях, чаще всего вокруг устья легочных вен, и формирует несинхронизированное возбуждение электрических импульсов, приводящее к ФП. Триггеры ФП включают в себя предсердную ишемию, воспаление, алкоголь и токсическое действие лекарственных и иных видов веществ, гемодинамический стресс, неврологические и эндокринные расстройства, пожилой возраст и генетические факторы. В целом, ФП приводит к турбулентному потоку крови через левый желудочек (ЛЖ), уменьшая эффективность сократительной способности, в то же время увеличивая вероятность образования тромба в предсердиях, чаще всего в ушке левого предсердия.

Диагностированная ФП является значимым фактором риска сердечно-сосудистых осложнений и требует активных лечебных и превентивных мер. Однако во многих случаях диагностика ФП является случайной находкой и не является предметом клинического интереса, особенно у специалистов не терапевтического профиля. Чаще всего это отмечается, когда пациенты госпитализированы по поводу внесердечного хирургического вмешательства, на фоне которого впервые в жизни у пациента возникает пароксизм ФП, но, учитывая основное заболевание, по поводу которого был госпитализирован пациент, нарушениям ритма не придается должного клинического значения [26,27]. ФП в этом случае может быть вызвана комбинацией факторов. Важную роль играет как наличие стрессорных внешних агентов, действие которых реализуется в условиях электрической нестабильности миокарда. Очень часто обнаружение ФП также может быть случайно выявлено на фоне непрерывного мониторинга ЭКГ [28].

В целом, нет однозначного мнения, является ли ФП, возникающая временно при стрессе, значимым фактором сердечно-сосудистого риска, и, следовательно, связано ли это с риском инсульта [29]. ФП при воздействии внешних стрессорных факторов обнаруживается с различной частотой [30,31,32]. Ранее было показано, что некоторые патологические состояния, не связанные с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, ассоциированы с развитием ФП. Так, на фоне воспалительных заболеваний (сепсис, пневмония) отмечено развитие ФП с частотой до 44% [33].

Аналогичным образом, частота развития послеоперационной ФП после внесердечных оперативных вмешательств варьирует от 1% до 35% [34]. Однако в настоящее время отсутствуют рекомендательные документы для ведения пациентов с ФП, возникшей на фоне внешних стрессорных факторов. Поэтому проблема тактики ведения этих пациентов после выписки из больницы является важной и требует разработки новых практических алгоритмов.

Существует концепция, что у пациентов с диагностированной послеоперационной ФП (ПОФП), документирование эпизода ФП после хирургического вмешательства было на самом деле первым проявлением пароксизмальной ФП. Этот подход аналогичен принципам диагностики и лечения гестационной гипертензии [35]. У беременных очень важно дифференцировать хроническую форму заболевания от состояния, вызванного беременностью. Чтобы определить то или иное состояние, пациентка повторно обследуется после родоразрешения. Если заболевание сохраняется в послеродовом периоде (например, высокое артериальное давление), тогда может быть поставлен диагноз хронической артериальной гипертензии. Эта концепция может быть экстраполирована пациентов с ФП: в случае рецидива аритмии после хирургического вмешательства, становится все более вероятным, что ПОФП является просто формой стандартной клинической пароксизмальной ФП.

Три ретроспективных исследования показали, что от 37% до 44% пациентов имели документированный рецидив ФП в течение 1 года после аритмии, вызванной стрессорными факторами [36]. Существенным ограничением этих исследований является отсутствие систематического подхода к наблюдению за пациентами и использования технологий мониторинга ритма сердца для более коротких периодов времени и с менее сложными алгоритмами обнаружения, чем те, которые доступны в настоящее время.

Walkey с коллегами опубликовали ретроспективное исследование, в котором использовались данные для определения долгосрочного прогноза у пациентов с сепсисом. В этом исследовании было выявлено 44% рецидивов ФП в течение 1 года после выписки [37,38]. Gialdini и др. использовали аналогичный ретроспективный подход и обнаружили частоту рецидивов ФП в 37% после внесердечного оперативного вмешательства у хирургических пациентов [36].

Исследование Framingham Heart Study выявило рецидив ФП у 44% после 5 лет наблюдения [26]. Хотя эти исследования предполагают, что ПОФП связана с высокой частотой рецидивов, методология, посредством которой были собраны данные, ограничивает достоверность зарегистрированных показателей рецидивов ФП. Во-первых, два из трех исследований использовали архивные данные для выявления анамнеза ФП, частоты ПОФП и рецидивов ФП, и некоторые случаи, несомненно, были пропущены [30].

Во-вторых, эти исследования основывались на ретроспективном анализе, систематический подход к мониторингу рецидивов ФП отсутствовал. Вероятно, большая часть бессимптомной ФП была упущена. Наконец, поскольку, скорее всего, использовалась система мониторирования ЭКГ не более 48 часов, которые, как уже доказано, могут пропустить до 38% эпизодов ФП, при сравнении с 14-дневным патч-монитором ЭКГ [39, 40]. Исходя из этих ограничений, истинная частота рецидивов ФП в популяции после ПОФП не известна.

Фибрилляция предсердий является частой и распространенной формой аритмии после хирургического вмешательства. Наиболее изученным является ПОФП при кардиохирургических операциях, что логично, поскольку при манипуляциях на сердце, данное явление встречается с частотой от 10% до 50% в зависимости от вида (АКШ, коррекция клапанного аппарата сердца), объема оперативного вмешательства, применения искусственного кровообращения, объема применения кардиотонических препаратов и т.д. [41-46].

Данный вид аритмии доказано увеличивает частоту риска развития таких неблагоприятных явлений как: тромбоэмболические события, острая сердечная недостаточность, что в конечном итоге связано в повышение госпитальной летальности. Кроме того, ПОФП также увеличивает пребывание пациентов в стационаре, то есть повышает койко-день, что приводит к увеличению экономических затрат клиник на лечение этих осложнений [47, 48].

Что касается ПОФП при внесердечных хирургических вмешательствах, то по данному вопросу исследований в мировой литературе значительно меньше. Согласно представлению проблемы в настоящее время, ПОФП развивается примерно у 3-5% пациентов в возрасте старше 45 лет, перенесших некардиохирургическую операцию [49, 50].

Безусловно, частота развития ПОФП после внесердечных хирургических вмешательств значительно ниже, чем при кардиохирургических операциях, что можно объяснить двумя причинами. Во-первых, причины и триггеры ПОФП в кардиохирургии и внесердечной хирургии различные. В первом случае – травматизация миокарда и манипуляции на самом сердце, структурные, функциональные и электрофизиологические изменения ткани предсердий играют ведущую роль при развитии ПОФП. Во-вторых, контроль ритма сердца прицельно и длительно у пациентов после некардиальной хирургии проводится гораздо реже, у небольшого числа пациентов, чем у больных в кардиохирургических отделениях/учреждениях. И поэтому, как правило, многие, клинически и гемодинамически невыраженные пароксизмы ФП, при внесердечной хирургии, остаются не диагностированы [50,51].

Фибрилляция предсердий это мультифакторное заболевание, в патогенезе которого сочетаются и потенцируются множество различных патофизиологических механизмов и факторов. Безусловно эти механизмы требуют более глубокого познания и понимая, и в настоящее время изучены не до конца.

Одной из причин является активация симпатоадреналовой системы, вследствие хирургического стресса и хирургической травмы (самой операции непосредственно). Это проводит к высвобождению катехоламинов, которые увеличивают частоту сердечных сокращений, повышают артериальное давление и концентрацию свободных жирных кислот, что, в свою очередь, увеличивает потребность миокарда в кислороде. Также немаловажное значение имеют операционные факторы, к которым можно отнести: периоперационную анемию, болевой синдром, гипотензию. Эти факторы чер, могут оказывать влияние влиять на симпатическую активность [52].

Одной из мощных потенциальных причин развития ПОФП по данным современной мировой литературы являются электролитные нарушения, то есть гипо- и гипергликемия. Спазм легочных артерий, на фоне ишемии, увеличение давления в правом желудочке и как следствие дилатация правого предсердия – одни из частых факторов развития фибрилляции предсердий [53].

В исследовании POISE-1, было обнаружено, что у пациентов с развившейся ФП в периоперационном периоде (Периоперационая ФП (ПеОФП) – включает в себя и ПОФП и интраоперационную ФП, которая развилась во время операции), при дальнейшем наблюдении в течение 1 месяца после операции имели более высокую частоту развития мозгового инсульта и/или транзиторной ишемической атаки [53].

Развитием вышеуказанного исследования стало проведение исследования POISE-2, в которое было включено 10010 пациентов. В 2020 году в European Heart Journal [55] были опубликованы результаты объединенного анализа этих двух исследований. Из 18 117 пациентов у 404 (2,2%) развилась послеоперационная ФП. По сравнению с пациентами без ПОФП, пациенты с ПОФП были старше (p<0,001) и имели исходно выше частоту предшествующего инсульта или транзиторной ишемической атаки (p= 0,04), а также чаще проявления застойной сердечной недостаточности (p=0,02). Пациенты с ПОФП чаще подвергались операциям на грудной клетке и сосудах, чем пациенты без ПОФП. Частота инсульта составила 5,58 на 100 пациенто-лет наблюдения (95% ДИ 4,14–7,02) в группе с ПОФП, что было статистически чаще по сравнению с 1,54 на 100 пациенто-лет (95% ДИ 1,43–1,64) в группе без ПОФП. При многофакторном анализе ПОФП была связана с повышенным риском инсульта (ОР 3,43, при 95% ДИ 2,00–5,90) (p <0,001). По сравнению с пациентами без ПОФП у пациентов с ПОФП также был значительно повышен риск смертности от всех причин, сосудистой смертности и риск развития инфаркта миокарда. Этот повышенный риск сохранялся после многомерной корректировки (Таблица 1). Для комбинированной конечной точки: инфаркт миокарда, инсульт или сосудистая смертность, отношение рисков (ОР) составило 3,93, при 95% ДИ 3,14–4,91 (p<0,001).

Таблица 1. Неблагоприятные клинические исходы, связанные с периоперационной фибрилляцией предсердий в исследовании (n=18 117) [55]

Примечание: ОР- отношение рисков, кОР – корректированное отношение рисков. Корректировка была выполнена с учетом возраста, пола, наличия в анамнезе гипертонии, диабета, курения, сердечной недостаточности, ишемической болезни сердца, заболевания периферических артерий, инсульта, типа операции, срочной/экстренной хирургии и медикаментозной терапии.

Van Diepen с соавторами в исследовании [55], обнаружил что у пациентов с ФП риск летальности выше, чем у больных с ИБС. Это еще раз подчеркивает важность диагностики ФП перед плановым хирургическим лечением. А в исследовании [56] авторы доказали повышенные риск развития мозгового инсульта после развития ПОФП.

Риск отдаленных осложнений также является доказанно высоким у пациентов с впервые развившейся ПОФП.  В исследовании [58] частота развития ПОФП в стационаре составила 0,78%. В отдаленном периоде через 12 месяцев наблюдения, авторы зафиксировали статистически значимо выше частоту развития инсульта - 1,47% в группе с впервые развившейся ПОФП, чем в группе без ПОФП - 0,36% (ОР 2,0; 95% ДИ 1,7–2,3).

Кроме нарушений, связанных с мозговым кровообращением (транзиторные ишемические атаки, инсульты), развитие ПОФП также ассоциировано с развитием сердечной недостаточности [50].  По данным литературы, в большинстве случаев время наступление ПОФП – это первые 2-4 суток после операции, то есть ранний послеоперационный период, когда процессы активации симпатоадреналовой системы на пике. Несколько исследований имеются в мировой литературе, которые изучали проблему развития ПОФП при внесердечных хирургических вмешательствах.

Одним из первых подобных исследований была работа [57]. Авторы проанализировали 2588 историй болезней пациентов, которым были выполнены обширные хирургические операции. По результатам проведенного авторами однофакторного регрессионного анализа, независимыми предикторами развития ПОФП в их исследовании явились: возраст старше 70 лет (OR 5,30; 95% CI 3,28–8,59), мужской пол (OR 1,72; 95% CI 1,29–2,28), нарушения ритма сердца (OR 1,92; 95% CI 1,22–3,02) и сердечная недостаточность в анамнезе (OR 2,51; 95% CI 1,06–6,24).

Доказано, что риск развития инсульта возрастает с увеличением продолжительности эпизода ФП. Однако существуют противоречия вокруг минимальной продолжительности эпизода аритмии, после которой этот риск приобретает клиническое значение. В исследованиях, в которых использовался непрерывный мониторинг у пациентов с факторами риска ФП, но без инсульта в анамнезе, использовались предельные значения длительности ПОФП от 5 до 10 минут, поскольку они соответствовали высокому положительному прогностическому значению вместо артефактов или другой аритмии [58-62]. В нескольких работах, минимальная продолжительность ФП в 30 секунд использовалась в качестве первичной конечной точки у пациентов с криптогенным инсультом [60, 61]. В настоящее время в качестве маркера ПОФП выбраны именно 30 секунд, поскольку такая длительность нерегулярного ритма определяет пароксизм ФП в современных клинических рекомендациях [64, 65].

Заключение

Таким образом, прогностически неблагоприятное значение ПОФП после внесердечных хирургических операций показано неоднократно в крупных когортных исследованиях. Показано, что развитие ПОФП ассоциировано с повышенной частотой развития инсульта и сердечной недостаточности в послеоперационном периоде. Оценка риска развития ПОФП и определение предикторов ее развития, связанных с внесердечными хирургическими вмешательствами, имеет важное значение и должно быть включена в периоперационную стратификацию риска.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.