Введение

Невропатия (неврит) лицевого нерва (код по МКБ-10 G51.0) относится к заболеваниям, при которых недооценка значимости реабилитационных мероприятий способная вызвать проблемы функционального, эстетического, психологического и социального характера и значимо снизить качество жизни пациентов. Занимая 2-е место по частоте в ряду патологий периферической нервной системы, в популяции оно оценивается в пределах 8-240 случаев по разным странам мира на 100 000 населения в год при отмечающемся в последние годы росте заболевших молодого возраста [1, 2].

Между тем на протяжении, как минимум, последнего десятилетия приходится констатировать отсутствие консенсуса в отношении лечебно-реабилитационной тактики при данной патологии между заинтересованными врачебными сообществами [3, 4, 5].  Характерным признаком паралича Белла являются остро развивающиеся периферические (вялые) парезы мимических мышц, иннервируемых лицевым нервом. К таковым относятся: височно-нижнечелюстная, наружная и внутренняя крылонебные, жевательные мышцы, мышцы языка и диафрагмы рта, стременная мышца (самая маленькая мышца человеческого тела, напрягающая барабанную перепонку).

Лицевой нерв образует околоушное сплетение и по ходу отдает 14 ветвей. Самое узкое место, в котором проходит нерв – пирамида височной кости (костный канал заполнен веществом нерва на 70%). В условиях нормы все ветви функционируют в тесном синергизме, но достаточно небольшого отека. следствием которого возможно сдавление нерва и появление его последствий: поражается круговая мышца глаза и мимическая мускулатура на стороне поражения. В зависимости от уровня поражения неврологическая симптоматика меняется - дополнительно появляются другие симптомы (нарушение вкуса и слуха, повышенное слёзоотделение или сухость глаза).  После выхода из полости черепа развивается только периферический парез мимических мышц лица на стороне поражения; при более высоком уровне, до отхождения horda tymponi – к парезу присоединяется нарушение вкуса на передних 2\3 языка; до отхождения n. Stapedius к этим симптомам присоединяется гиперакузия и, самый высокий уровень поражения – до отхождения n. petrosus maior клиническую картину добавляет сухость глаза [6]. 

При дебюте заболевания наблюдается мимическая гипотония, переходящая ко 2-3-му дню в гипотрофию. На фоне выпадения из содружественных движений мимической мускулатуры, последовательно повышается тонус жевательных мышц с формированием в них последовательных триггерных изменений. В мимических мышцах такие явления развиваются постепенно в следующей последовательности: щечная, скуловая, поднимающая угол рта, верхняя губа, круговая мышца глаза, лобное брюшко апоневроза головы, подкожная мышца шеи. Таким образом, через 10-12 дней в мускулатуре щеки наблюдаются отчётливые уплотнения, сопровождающиеся отечностью мягких тканей. Пассивное их растяжение становится болезненным. Дальнейшее развитие процесса характеризуется появлением ощущения стягивания тканей лица, глубинных гипералгических зон.  Характерно, что по количеству и выраженности миофасциальных болевых проявлений, в виду меньшей востребованности, на первое место начинает выходить мимическая мускулатура [7].  Фактически паретические явления в мышцах и выраженность асимметрии соответствующей половины лица выступают мерилом компенсации патологического процесса. Для этих целей широко используются шкалы оценки динамической функции лицевого нерва (Хауса-Бракмана, Шевалье, FNGS 2.0 и т.п.).

Тяжесть состояния, в свою очередь, определяет прогноз и перспективы реабилитационных мероприятий. Если при легкой степени длительность заболевания не превышает 2-3 недель, то средняя степень поражения предполагает выздоровление через 4-7 недель, в свою очередь, более тяжелая степень поражения способна отодвинуть восстановление на длительный период. Частота его поражений объясняется особенностью анатомического расположения и его легкой ранимостью. Патогенетическим фактором поражения лицевого нерва является его компрессия в узком костном канале пирамиды височной кости за счет отека и сосудистых нарушений, возникающих вследствие причин полиэтиологического характера, среди которых, в первую очередь, следует указать местное охлаждение, вирусная инфекция, черепно- мозговые травмы [8].  Травматические повреждения самого лицевого нерва возможны при огнестрельных ранениях, переломах основания черепа.

Лицевой нерв, относится к VII паре черепно-мозговых нервов, а его одностороннее периферическое поражение (паралич Белла) чаще всего является идиопатической формой невропатии. 

По данным ВОЗ молодым возрастом можно назвать людей в возрастной категории с 18 до 44 лет. Провоцирующим фактором у таких лиц часто является местное переохлаждение в осенне-зимний период или черепно-мозговая травма на фоне хронических заболеваний полости рта. 

В обоих вариантах патогенез развития невропатии обусловлен расширением капилляров, увеличением их проницаемости и, как следствие, скоплением экссудата в пирамидке височной кости, что приводит к набуханию ствола нерва и развитию туннельного синдрома, приводящего к вторичной ишемии лицевого нерва.  В зависимости от уровня поражения нерва в процесс вовлекаются двигательные, вкусовые, болевые и секреторные волокна, в результате чего возникает боль в околоушной области, развивается парез мимических мышц, сухость глаза и нарушения вкуса на передних 2/3 языка [9, 10].

Цель исследования: оценить характер влияния сочетанного применения иглорефлексотерапии и лечебной физкультуры на восстановление сократительной способности мимических мышц и круговой мышцы глаза при невропатии лицевого нерва у лиц молодого возраста.

Задачи: в подострый период – стабилизация процесса (улучшение кровообращения в зоне иннервации лицевого нерва, восстановление нервной проводимости, мышечного тонуса) и восстановление сократительной способности круговой мышцы глаза, рта и мышц, поднимающих и сводящих брови.

 В период остаточных проявлений – коррекция имеющейся остаточной симптоматики.

Основная часть

На основе опыта нашей работы в региональном казённом учреждении Министерства обороны РФ и положительные результаты в лечении больных с невритом лицевого нерва, нами предложен и апробирован оригинальный комбинированный подход к применению физических и рефлекторных факторов при описываемой патологии. Указанные мероприятия проводились для решения следующих лечебных задач: усиление крово- и лимфообращения в области лица, шеи и воротниковой зоны (в первую очередь на стороне поражения), повышение проводимости лицевого нерва, восстановление функций мимических мышц, предупреждение развития мышечной контрактуры и содружественных движений, восстановление правильного произношения.

Группа из 16 пациентов, лечившихся в одном из госпиталей ВС России и прибывших из зоны СВО, нами наблюдалась с параличом Белла.  Переохлаждение, как этиологический фактор, четко выявлялось только у 11 пациентов, травматическая природа заболевания – у троих, два пациента не смогли назвать никаких предшествующих (по их мнению) причин.

 Клинически у пациентов с переохлаждением только паралич мимических мышц и круговой мышцы глаза наблюдался у 9 человек, два пациента в первую неделю заболевания дополнительно отмечали нарушение вкуса. У троих пациентов с черепно- мозговой травмой (ЧМТ) и у двух пациентов без определённого этиологического фактора, все симптомы поражения (парез, нарушение вкуса и слуха) наблюдались и в момент осмотра.  Все пациенты поступили в стационар уже в подострый период – от 5 до 8 дней от начала заболевания и иглорефлексотерапия (ИРТ) подключалась к уже проводимой стандартной фармакотерапии. Типичное начало заболевания после переохлаждения проявлялось на 2-3-й день и сопровождалось умеренной болью в области сосцевидного отростка, параличом мимических мышц и круговой мышцы глаза на стороне боли.  Процесс появления клинических симптомов сопровождался респираторными проявлениями: повышенной температурой, насморком, умеренной болью в горле. На фоне ЧМТ невропатия развивалась уже на второй день и сопровождалась диффузной головной болью.

Выбор средств ЛФК основывался на клинических особенностях течения заболевания и наличии показаний. В свою очередь комплексность использования физических методов лечения выступает важнейшим реабилитационным принципом, обеспечивающим дополнительную эффективность по сравнению с монофакторным воздействием [11].

Рефлексотерапия (РТ) проводилась при отрицательном симптоме Хвостека на стороне поражения: клинической пробы, выявляющей повышение нервно-мышечного возбуждения при постукивании по коже скуловой дуги, в месте проекции разделения лицевого нерва – перед мочкой уха. При положительной пробе происходит сокращение мимических мышц – подергивается верхняя губа и угол рта [5, 9, 12].

Рефлексотерапия – это методика воздействия на биологически активные точки организма. Их называют точки акупунктуры (ТА). На корпусе человека находится множество биологически активных точек, и каждая из них обладает своими функциональными способностями.  Корпоральные точки объединены в меридианы (каналы), которые соответствуют определенному органу или системе органов и подчиняются законам традиционной китайской медицины (ТКМ) и взаимодействиям «рецептор-орган». По представлениям ТКМ, меридианы тесно взаимодействуют с нервной, эндокринной, лимфатической и кровеносной системами на метафизических принципах, а современная трактовка взаимодействия точек с организмом человека и окружающей средой происходит через рефлекторный аппарат. РТ активизирует внутренние ресурсы организма, восстанавливает здоровое состояние и природные силы [13]. Наиболее распространенный и эффективный способ воздействия в РТ – классическая корпоральная иглорефлексотерапия (ИРТ) – лечебная методика, в основе которой положено воздействие тонкой иглой на биологически активные ТА, которые расположены на теле пациента в определённом порядке и ограничены меридианом или биологически активной зоной. Каждая из ТА имеет большое количество периферических специфических и неспецифических рецепторов, при раздражении которых осуществляется передача афферентных сигналов на различные уровни сегментарных и надсегментарных образований центральной нервной системы. Правильное воздействие на ТА нормализует физиологические процессы, ликвидирует функциональные и соматические нарушения работы органов, укрепляет организм и мобилизует его скрытые ресурсы. [14]. При этом стимулируются нервные окончания, усиливается кровоток, улучшается трофика тканей и укрепляется иммунитет. У метода есть некоторые противопоказания. Корпоральная ИРТ может использоваться как изолированный метод лечения, так и в комплексе с медикаментозным воздействием. Аналогично рефлексотерапии, использование средств лечебной физкультуры при невритах лицевого нерва имеет ряд ограничений. Так, в острый период заболевания и при наличии симптома Хвостека, не назначаются как ИРТ, так и лечебная гимнастика на стороне поражения. ИРТ, в этом случае, проводится только отдаленных точках и местных на здоровой стороне; средства ЛФК для мимических мышц на стороне поражения не проводятся до исчезновения симптома Хвостека.

Особенностью нашей работы было сочетание ИРТ с лечебной гимнастикой (ЛГ) «под иглами», причём ЛГ осуществлялась одновременно на обеих сторонах, до изъятия игл на стороне поражения через 1-2 минуты или при первых признаках появлении движений в парализованных мышцах.

Основным методом рефлексотерапии была классическая ИРТ на стороне поражения по тонизирующей методике и по тормозной – на здоровой. Для процедуры применялись акупунктурные иглы с диаметром 0,30 миллиметра, длиной 45 миллиметров, их введение производилось на заданную для каждой точки глубину.

При классической ИРТ местные меридианные точки сочетались с отдалёнными, в пропорции 5:1 на каждый сеанс и ставились симметрично с обеих сторон [15].  Местные точки: Ig-18, Ig-19, E-2, Е-3, E-4, Е-5, E-6, Е-7, Е-8, Gi-19, Gi-20, TR-17, TR-21, TR-23, VB-1, VB-2, VB-14, V-2, J-24, Т-26, инь-тан. Отдаленные точки: P-7, Gi-4, Gi-10, Gi-11, TR-5, TR-6, V-59, VB-41, Е-36, F-2.

 Кроме классической ИРТ в лечении пациентов применялись и другие методы рефлексотерапии: аурикулотерапия, пролонгированная микроиглотерапия и Су-джок терапия. В каждый сеанс аурикулотерапии применялась туботерапия или пролонгированная микроиглотерапия в 1-2 точки за один сеанс, в точки мочки уха (т. глаза, верхней и нижней челюсти), зону крапивницы, симпатическую точку и шэнь-мэнь. Воздействие проводилось поочередно на одной ушной раковине, начиная с доминантного уха. 

Аурикулотерапия (АТ) – воздействие игл на точки акупунктуры на ушной раковине. Пролонгированная микроиглотерапия – воздействие на механорецепторы ушной раковины путём закрепления микроигл или кнопок на коже. Туботерапия – закрепление металлических шариков на точках ушной раковины [16].

Су-джок терапия – стимуляция высокоактивных точек, соответствующих всем органам и системам, расположенных на стопах и кистях рук иглами или зондом для массажа. Кисти и стопы подобны телу человека, при воздействии на эти точки, посылается в головной мозг сигналы, свидетельствующие о наличие проблемы, а он в ответ дает команду на восстановление работы пораженного органа. Уникальность метода в том, что массаж этих зон может проводить и сам пациент [17].

 В нашей группе, по тонизирующей методике, для повышения тонуса мышц на пораженной стороне проводилось воздействие по методу Су-джок по основной системе соответствия: бралась вентральная сторона первой фаланги большого пальца, соответствующая воротниковой зоне и зоне лица. Массажным зондом стимулировались зоны глаза, жевательных мышц и уха. Массажным кольцом - зона шейного отдела позвоночника и воротниковой зоны – на дорзальной стороне фаланги. При необходимости стимулировались точки глаз, лба и рта по системе «насекомого» на вентральной поверхности первой фаланги всех пальцев рук.

В период остаточных явлений иглотерапия проводилась на каждой ветви отдельно. Сеансы проводили через день по тонизирующей методике на стороне поражения [18] с выполнением упражнений под следующими иголками.

Для первой ветви (лоб):VB-1, VB-14, T-23, Т-24, V-2, V-3, V-4, V-5 и упражнения под иголками: наморщивание мышц лба и сведение бровей в течение 2-3 секунд с интервалами по 5 секунд (6 упражнений).

Для второй ветви (глаз): VB-1, V-1, V-2, Е-1, E-2, Gi-20 и упражнения под иголками: зажмуривание и открывание глаза в течение 1-2 секунд с интервалами по 4-5 секунд (всего 3-4 упражнения). 

Для третьей ветви (рот): VB-2, Е-3, Е-4, Е-5, E-6, Ig-18, Т-24, Т-27 и звуковые упражнения, произносились гласные звуки «О», «У» «Ы» в течение 1-2 секунд. Для этого одной рукой во время упражнения придерживали здоровую сторону, чтобы уменьшить напряжение в мышцах. Всего упражнений должно быть не более 4-5 (при видимом утомлении мышц, упражнения прекращались раньше).

 При получении положительного эффекта (например, глаз стал лучше зажмуриваться под иглой), давали перерыв на 2-3 дня. 

Параллельно все пациенты были обучены элементам Су-джок терапии, (по основной системе соответствия) и через несколько часов после сеанса ИРТ самостоятельно стимулировали зону лица деревянным щупом: точки глаз, рта, жевательных мышц и уха по вентральной стороне первой фаланги большого пальца на обеих руках. Предварительно проводили массажным кольцом стимуляцию проекции шейного отдела позвоночника на дорзальной стороне фаланги большого пальца рук с обеих сторон.

В качестве фонового воздействия нами использовалось лечение положением (все методики, кроме лейкопластырного натяжения). Больные получали рекомендации спать на боку (на стороне поражения); сидеть, склонив голову в сторону поражения, поддерживая ее тыльной стороной кисти (с опорой на локоть) в течение 10-15 минут 3-4 раза в день, стремясь при этом восстановить симметрию лица. Добавлялось использование лечебной гимнастики по классической методике [19]. Особенностями лечебной гимнастики в щадящем периоде являлись общеукрепляющие пассивно- активные упражнения для мимической, жевательной мускулатуры и артикулярная гимнастика. Кратность повторения процедуры: 2-3 раза в день, продолжительность – 5-10 минут, но не ранее, чем через 2-3 часа после сеанса ИРТ.

Как уже отмечалось, во время проведения сеанса ИРТ одновременно проводилась гимнастика «под иглами», т.к. активные движения в паретичных мышцах были невозможны или неполноценны, контроль за упражнениями велся по здоровой стороне. Гимнастика выполнялась в положении лежа (перед зеркалом), под контролем врача- рефлексотерапевта с одновременным стимулированием иглами местных точек акупунктуры. При малейшем «отклике» мимических мышц или круговой мышцы глаза на стороне поражения – все манипуляции в данной зоне, включая ИРТ – прекращались на 1-2 дня.

При проведении сеанса, лечебная гимнастика направлена главным образом на развитие движений на фоне усиления импульсов, идущих по афферентным волокнам от ТА активизированных акупунктурными иглами, а также на растяжение укороченных мышц парализованной стороны. В дальнейшем, (при отрицательном симптоме Хвостека!), при появлении небольших произвольных движений переходили к более активной гимнастике одновременно для паретичных и здоровых мышц. Она также осуществлялась под контролем зрения (перед зеркалом) пациента и врача. При недостаточном объеме активных движений, врач дополнительно стимулировал поставленные иглы на стороне поражения.

Апробированная нами методика оригинального сочетанного воздействия средствами рефлексотерапии и лечебной физкультуры реализовывалась в рамках общеизвестных периодов реабилитации – щадящего, восстановительного и резидуального. Для оценки динамической функции лицевого нерва использовалась шкала Хауса-Бракмана, рекомендованная Комитетом по изучению поражений лицевого нерва в 1985 г. (рис. 1)

Рисунок 1. Степени слабости мимических мышц при невропатии лицевого нерва (по Хаус-Бракману, 1985 г.)

Данный инструмент предусматривает 6 оценочных уровней, которым соответствуют показатели мышечной слабости, симметричности, наличия синкинезий и мимических контрактур.

Медицинская реабилитация паралича Белла проводилась нами в ограниченный период времени по объективным причинам, в среднем, пациенты находились в лечебном учреждении около двух недель и все данные наблюдения отслеживались в только этот период, кроме того все они попадали в лечебное учреждение уже в подострый период.

Заключение

 В нашем исследовании было продемонстрировано, что одновременное сочетанное применение ИРТ и ЛФК приводит к значительному улучшению симметрии лица у пациентов с поражением лицевого нерва.

Положительный эффект – полное восстановление работы мимической мускулатуры (I степень по Хаус-Бракману)  отмечалось у 15 пациентов из 16 (93,75%),  причём  полное восстановление работы круговой мышцы глаза (I степень по Хаус-Бракману)   у 12 из 16(75%), отмечалось уже на второй неделе терапии, а у 4 их 16 пациентов остался «симптом ресниц» на стороне поражения и только у одного пациента из 16 (с черепно- мозговой травмой), практически не было положительной динамики – 6,25% (IV степень по Хаус-Бракману).

Таким образом, по нашим наблюдениям, в молодом возрасте периферическое поражение лицевого нерва чаще возникает на фоне переохлаждения и респираторных симптомов (при наличии заболеваний полости рта), восстановление круговой мышцы глаза у пациентов на 25% происходит медленнее, чем мимических мышц лица. Курс терапии следует выполнять в сочетании с традиционными методами реабилитации и в подостром периоде поражения лицевого нерва с целью коррекции функций мимических мышц. Правильно подобранные точки акупунктуры, одновременное применение средств ЛФК «под иглами», а также обучение пациентов специальным приемам Су-джок терапии для восстановления функций мимической мускулатуры должны более широко применяться в комплексном лечении данной категории больных.

Список сокращений

АТ – аурикулярные точки

ТА – точки акупунктуры

ИРТ – иглорефлексотерапия

ЛГ – лечебная гимнастика

ЛФК – лечебная физкультура

РТ – рефлексотерапия

ТВМ – традиционная восточная медицина

ТКМ – традиционная китайская медицина

ЧМТ – черепно – мозговая травма

Р – меридиан лёгкого

Ig – меридиан тонкого кишечника. 

GI –меридиан толстого кишечника

E – меридиан желудка

MC – меридиан перикарда

V – меридиан мочевого пузыря

VB – меридиан желчного пузыря

R – меридиан почек

TR –меридиан тройного обогревателя

F – меридиан печени

Т – задний срединный меридиан